踢走眼袋，重現眼部神采

　　都說眼睛是人的心靈之窗，但是眼袋的出現會讓這扇「窗」顯得黯然無神，大部分眼袋的患者都是由於兩方面的原因導致的，一是眼窩脂肪的堆積和擠出，二是眼瞼皮膚以及眼輪匝肌（Oribcularis Oculi Muscle）的鬆弛，構成眼袋外皮。眼袋的問題困擾了各個年齡段的人，小到未成年，大到老年人，都有可能存在眼袋的問題。

　　眼袋的成因
　　眼袋的出現有可能是因爲基因遺傳，但最常見的成因是年老退化。隨著年齡的增長，眶隔組織力量減弱、下瞼皮膚、皮下組織及肌肉彈性降低，眶隔脂肪隨之突出，在重力作用下，繼而向下脫垂，形成位于下瞼緣部位的袋狀隆起。
　　另一成因是因為下眼皮浮腫而令人看起來有眼袋。經常熬夜或睡眠不足是其中一個令眼皮浮腫的因素。此外，皮膚發炎（Dermatitis） 、敏感 （Allergies）、煙酒過多、經常進食過鹹的食物也會令眼皮浮腫，因爲過量攝取鹽份、酒精及咖啡因會導致水腫。
　　手術治療
　　到目前爲止，去除眼袋最有效持久的方法是進行手術。而最常見的手術方法是瞼緣切開法 （圖3 ）。這種手術的具體操作是：
　　（1）沿下眼皮瞼緣下切開2-3毫米，再向外延深至眼角魚尾紋。
　　（2）通過切口，使重垂的脂肪突出，鉗夾切除幷嚴格止血。
　　（3）再根據眼袋形成程度，適當處理眼輪匝肌及切除多餘的皮膚。
　　（4）術後下瞼將遺留手術瘢痕，3-6個月後將不明顯。
　　近年來出現了一種新的手術方法，醫生會從病人眼皮內開刀，通過結膜切口入路 （圖4），將堆積的脂肪取出來矯正眼袋，這樣可避免術後出現外在疤痕。

　　值得注意的是，下眼瞼的眼窩脂肪一般有三處，去除多少不僅是審美問題，而且是醫學常識問題。因爲眼窩脂肪界於骨性眼眶和韌性眼球之間，起著緩衝壓力、保護眼球的重要作用。不難想像，再眼眶骨胳和眼球之間，如缺少了正常脂肪組織間隔，一旦發生顔面骨折，眼球將是何等危險！因此，眼窩脂肪只能適當去除，不能全部去除。
　　眼袋的分類以及相關手術方法
　　一般來說，根據眼袋的形成原因和癥狀可以分爲 （1） 下瞼皮膚鬆弛型、（2） 脂肪擠出型、（3） 眼輪匝肌肥厚型及 （4） 混合型四種，在醫學去眼袋中，每一種癥狀都需在術前先設計出針對性的方案。這就需要專業醫生在術前準確判斷眼袋形成的原因及癥狀，根據不同的眼袋類型設計個性化的解決方案（圖5 & 6）。
　　（1）下瞼皮膚鬆弛型：一般中老年人較爲常見。隨著年齡的增長，皮膚鬆弛下垂，眼下皺紋明顯。去除方法：這種類型的眼袋，多采用下瞼緣切口入路法，以及要去除鬆弛的皮膚。
　　（2）脂肪擠出型：此種眼袋多見於年輕人，有一定遺傳因素。皮膚彈性好，沒有出現眼下皮膚鬆弛和皺紋的情況，只是眶隔脂肪膨脹擠出。去除方法：這種類型的眼袋多采用結膜入路去眼袋的方法。只去除部分眶脂肪即可，不去除皮膚，即能達到很好的效果，術後看不出手術痕跡，不影響工作和社交。
　　（3）眼輪匝肌肥厚型：瞼緣下方因眼輪匝肌肥厚，形成下瞼緣下方條狀凸起，而眶隔並脂肪並無突出。去除方法：下瞼緣切口入路法，去除肥厚的眼輪匝肌。
　　（4）混合型：兼有眶脂突出與下瞼皮膚鬆馳的特點，極爲常見。去除方法：適用於皮膚鬆馳型與混合型眼袋，手術過程中要切除部分脂肪和多餘的皮膚。

　　非手術治療
　　除了透過手術去除眼袋外，方間亦有不少其他方法。針對眼睛浮腫，最簡單的方法是避免煙酒鹽過多、確保足夠的睡眠及睡覺時稍稍墊高頭部。此外，冷敷 （Cold Compress） 亦可改善輕微的眼袋，例如使用冰凍的眼膜、青瓜或薯仔，目的是使眼部皮膚緊緻。
　　針對淚溝過顯（Tear Trough Prominent） 而出現的眼袋，可在淚溝處注射透明質酸 （Hyaluronic Acid），使眼袋看起來沒有那麼明顯，但此舉效果幷不持久。
　　此外，國際上亦有人使用射頻治療 （Radiofrequency Ablation）， 例如美國Thermage?，和高能聚焦超音波 （Highly Focused Ultrasound）， 例如美國Ultherapy Inc.。這些新興技術的原理是緊緻皮膚及皮下組織，繼而改善眼皮浮腫的情況。但其效果則因人而異。
　　每一類型眼袋，去除的方法都不一樣，患者在術前要和專業醫生充分溝通，配合醫生共同設計出最適合自己的去眼袋方案，這樣才最安全、有效及持久。

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手術治療錐形角膜的新進展

　　角膜是眼睛最外層的結構，跟晶體一樣負責眼睛屈光和聚焦，如果角膜發生病變，就有可能令視力模糊不清。錐形角膜病是一種非炎症性的角膜異常病變，錐形角膜患者最初出現病徵時，就像患近視或散光一樣，雖然視力變得模糊，但可以通過眼鏡來矯正，度數變化幅度較大，變化較快，但很少會有眼紅或眼睛不適等病徵。隨著病情進展，慢慢會引起角膜變尖的部分發生水腫甚至穿孔，令視力突然下降及疼痛，即使經治療之後水腫消退，亦可能導致角膜結痂，永久影響視力。由於一般的驗眼程序，多數較難分辨是普通近視還是錐形角膜病變，病人初期或以為是視力度數轉變而已，只會再驗眼和配眼鏡來矯正，較少會找眼科醫生作詳細檢查，而等到病情變得嚴重才求醫。

　　錐形角膜的治療新進展
　　一、 新型隱形眼鏡
　　圓錐角膜的處理原則一般是：若眼鏡足以提供良好的視力就應以眼鏡矯正，若配戴眼鏡視力仍不足以應付日常生活，則應該考慮隱形眼鏡，軟性隱形眼鏡佩戴時比較舒適，但在角膜變形較嚴重時可能無法提供足夠的頂壓力量，硬式隱形眼鏡頂壓力較大，可能會是較佳選擇，但硬式隱形眼鏡舒適度較差，而且有時會在眼睛表面移位，影響視力效果，兩者各有優缺點，病人在選擇可能一時較難作出抉擇。不過現時有新型的隱形眼鏡（Hybrid Contact Lens）（圖1），將兩者合二為一，既能提供良好的頂壓力，舒適度亦良好。
　　二、膠原交聯手術（Corneal Collagen Cross-linking）
　　傳統的治療方法在視力無法通過眼鏡矯正時，病人對病情的惡化多無能為力，而新近面世的膠原交聯手術可以收緊角膜膠原組織，延緩甚至防止病情惡化，有助於穩定病情，可令角膜不再變形。
　　若病人的錐形角膜病情被確診有惡化跡象，同時角膜厚度合適（不小於400 μm），則可以考慮進行膠原交聯手術（圖2），一般來說，越早進行，效果越好。膠原交聯手術可以增強基質膠原蛋白的相互聯結，增加角膜強度。治療數月後，角膜纖維便會自然緊扣，變形情況亦會穩定下來。此手術一般不會損傷角膜內皮細胞，晶體以及視網膜，但是可能在手術後24小時內出現眼痛不適，多可以自行消退。眼睛乾燥也是併發症之一，可能維持數月，可以使用潤眼藥水緩解。其他併發症包括：角膜感染、潰瘍，出現角膜疤痕等，所以建議此手術應在有經驗的眼科醫生督導下進行。

　　三、角膜基質環植入術（Intacs Implant）
　　角膜基質環在2004年被通过作為治療錐形角膜的手術設備，基質環是兩個半月型的軟膠環，設計是利用植入上下兩個半月型角膜環，拉平角膜中央的弧度，來維持角膜中央視力清晰，達到較長期的調整折射、改善視力的目的。錐形角膜病人在無法通過眼鏡矯正視力時可以考慮。有臨床實驗研究報告顯示，角膜基質環植入術可能有助於改善錐形角膜病變患者的視力，並且可以避免或延緩全層角膜移植手術的需要。醫生會先在角膜上畫好植入路線圖，然後將2個角膜環（圖2）植入病變的錐形角膜周圍的基質層內（圖2），醫生可以因應病人病情選擇不同半徑的角膜環以獲得更好效果，手術操作相對簡單，安全係數高。但有約4%接受手術的病人會因術後視力不夠滿意而需要將角膜環更換或者取出。手術角膜環為軟膠物料，與角膜組織的相容性良好，不過，仍有可能引起角膜內的纖維疤痕增生，另外，植入環時也需要特別小心，否則可能會因為放置深度或位置問題而需要最終移除角膜環。
　　另外，現時還有不少新技術可以用於治療錐形角膜，包括：微波熱力角膜塑形手術（Microwave Thermokeratoplasty）， 局部放射性角膜切開塑形手術（Asymmetric Radial Keratotomy），高階角膜打磨手術（Advanced Surface Ablation）等，對合適的病人亦可作考慮。
　　不過，若角膜疤痕較嚴重時，病人可能最終需要通過角膜移植手術來改善視力。全層角膜移植和前部板層角膜移植都是可採用的方法，目前的臨床數據顯示，兩者之間對視力的改善並沒有顯著的差別，有需要的病人可以與眼科醫生就自己情況進行討論，以作出選擇。

　　結語
　　隨著手術儀器及設備的進步，不少眼疾的治療亦有了大躍進，錐形角膜便是其中之一。從以往只能選擇佩戴眼鏡，等終末期時角膜移植，到現時有膠原交聯手術和角膜環植入手術等損傷小的方法，可以在視力嚴重受損前早期干預，減慢病情惡化。筆者相信，將來一定會有更多新療法給病人帶來光明的希望。

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警惕奎寧（ Chloroquine ）引起的黃斑病變

　　黃斑部是位於視網膜中心的一個區域，是視覺最敏銳的部位。一旦有病變或損傷，視力會急速減退，眼睛看到的影像的中心會變暗或扭曲，給日常生活帶來極大困擾，嚴重時甚至失明。

　　在已發展國家和香港，老年黃斑退化（Age-related Macular Degeneration，AMD）已經取代白內障和青光眼，成為老年人頭號的致盲原因。老年黃斑退化通常破壞中央視力，早期病人癥狀多數不明顯，而到晚期中央視力被破壞，就可能出現中央視力明顯下降。有兩種不同類型的AMD：乾性/非出血性老年黃斑退化：有小型黃色沈積物，被稱為玻璃體疣（drusen），會在黃斑區的視網膜色素層下積聚起來。表現為較輕的視力破壞及較好的預後，有90%的AMD病人患有幹性黃斑退化；濕性老年黃斑退化：新的血管在黃斑部內的區域開始增長，由於多數合併黃斑區域的出血、滲出，可導致中央視力在很短的時間內受到損害。雖然這種類型的AMD只會影響大約10％的患者，但有90％會造成與AMD有關的嚴重視力喪失。
　　根據最新的研究顯示，在50歲及以上的中國人群中，早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若；但是，中國人中的濕性老年黃斑退化居然比明顯比西方人更多。另外有一種息肉狀脈絡膜血管病變（Polypoidal Choroidal Vasculopathy， PCV），是一種好發在黑人及亞洲人的特殊形態的濕性老年黃斑退化，經常造成反復性的視網膜下出血甚至玻璃體出血，對視力的損傷更為嚴重。

　　老年黃斑退化的治療
　　乾性老年黃斑退化目前並無較積極的治療方式。主要以生活型態的改變及飲食的補充為主。戒煙（包括避開二手煙）是最重要的預防工作。其他如血壓、血糖，血脂皆要控制良好。在強光下應戴太陽眼鏡以避免紫外線對眼睛的損傷。另外，有研究表明，如一隻眼患有嚴重的黃斑退化，口服一些營養補充劑，包括多種微量元素及維他命類等，可延緩另一隻眼患上黃斑退化的風險。
　　濕性老年黃斑退化治療挑戰很大。研究顯示應用光動力治療可有效阻止嚴重的視力喪失，然而長期治療效果欠理想。相對地，玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數（Ranibizumab或Lucentis 樂明睛和Bevacizumab或Avastin 癌思停）藥物則可以有效穩定病情，甚或提升視力。兩項國際大型研究（MARINA 和ANCHOR研究）顯示，超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數（anti-VEGF）藥物治療的患者視力趨於穩定。
　　但是，眼內注射anti-VEGF藥物依然存在一定的風險。其一，需要反復每月注射以便維持療效，這將導致較高的治療費用，並增加了病人的心理負擔；其二，注射屬於入侵性治療，極少數病人會出現嚴重眼內併發症如眼內炎和視網膜脫落等的風險，而如果注射次數增多則出現併發症的風險也相應提高。

　　治療新藥面世可能帶來新的選擇
　　針對老年黃斑退化的新藥研發一直是國際眼科的尖新領域，目的是研發療效更好，維持治療效果更長，風險更低的新藥。2011年，美國食品藥品監督管理局批準了一種新的anti-VEGF藥物（EYLEA ，aflibercept），用於治療濕性老年黃斑退化。
　　Eylea又叫做VEGF Trap-Eye，是一種新型玻璃體內注射用VEGF抑制劑，是一種重組融合蛋白，由人血管內皮細胞生長因數（VEGF）受體1和2的胞外區與人免疫球蛋白G1的可結晶片段融合而成。Eylea作為VEGF家族各成員（包括VEGF-A）及胎盤生長因數（PIGF）的一種可溶性誘餌受體發揮作用，與這些因數具有極高的親和力，從而抑制這些因數與同源VEGF受體的結合，因此Eylea可抑制異常的血管生成及滲漏。
　　玻璃體腔注射Eylea的安全性和療效已在2項針對濕性AMD患者的隨機、多中心、雙盲、陽性對照研究中得到了評估。其結果表明，與治療濕性黃斑退化的常用方法相比，即每個月注射anti-VEGF藥物，玻璃體注射Eylea，前三個月採用每月注射，之後可相隔8個星期注射，在維持或改善視力方面與常用的anti-VEGF藥物療效相若。亦有個別的臨床病例研究報告顯示，使用Eylea，可治癒已經對Lucentis （樂明睛）或Avastin （癌思停）治療效果不佳的病例（圖2）。Eylea比其他anti-VEGF藥物，減少玻璃體內注射次數，降低因注射而帶來的併發症的風險；減少病人的就診次數以及其經濟負擔，但其長期治療效果及副作用則需要更多的臨床數據。
　　結語：
　　濕性黃斑退化的治療至今在眼科領域仍是一大難題。玻璃體腔內注射anti-VEGF藥物（Lucentis樂明睛或Avastin癌思停）可以使得濕性黃斑退化趨於穩定甚或改善。最新的anti-VEGF藥物（Eylea）應用於臨床，為老年黃斑退化的治療帶來一個新的選擇，但其是否亦能夠產生更佳的治療效果，則有待進一步的研究來驗證。
　　何時應該檢查？
　　服用藥物超過一定時間（一般氯奎寧超過一年，羥氯奎寧超過五年），就應該考慮進行全面的眼科以確定是否發生眼睛組織的毒性損害。即使第一次全面檢查正常，亦應該每年進行一次常規眼科檢查，與開始時的基線（Baseline）情況對比，以期盡可能早地發現毒性改變。不過，若屬於高危人群，包括：肝、腎功能差、服用高劑量藥物或者毒性相對較高的氯奎寧、則應該適當提早接受檢查的時間或者縮短複查的間隔時間。亦有研究指出，如果服用此類藥物的老年病人同時患有黃斑或視網膜退化疾病，亦屬於高危人群。
　　應如何檢查？
　　不少研究指出，在羥氯奎寧／氯奎寧對眼睛產生毒性反應時，功能性的損傷多早在眼底檢查發現色素層異常之前就已經出現。而若能儘早發現視網膜毒性病變，及時停止服用藥物就有可能避免視力受損。因此眼科檢查應更多著眼於防患於未然，盡可能爭取在造成視力損害之前發現問題。進行篩查所應做的檢查包括：裂隙燈下的眼睛組織檢查、視野檢查、 色覺檢查、放大瞳孔後的眼底檢查、以及必要時可能進行眼睛電生理檢查（Electrophysiologic Tests）等。 視野檢查幫助檢查視網膜的功能性損傷，有利於早期發現病變。其中使用Amsler 格子量表測試（Amsler Grid Test）（圖2）便屬於視野檢查的一種，平時多用於檢測黃斑問題，操作簡單方便，測試時病人遮蓋一眼，另一眼注視表的中心點，病人通過觀察是否在視野中存在線條變形、是否有某些格子看不到等來自我測試是否存在問題，亦可以對出現問題的位置有一個初步的估計。病人可以在家中每日檢查，若恰當使用，將可能有助於及早發現毒性反應的存在。若病人自覺有視力異常症狀或者Amsler格子量表測試出現，病人應該儘快安排眼科檢查，即使檢查未發現異常，亦建議在較短時間內（例如三個月）進行再次檢查以確定。 另外，由於藥物可能在角膜處產生沉積，因此，在裂隙燈檢查時如果見到角膜病變，即使病人沒有自覺症狀，視網膜受影響的可能性亦大，應儘快徹查。
　　毒性反應的處理
　　現時並沒有藥物可以有效治療羥氯奎寧／氯奎寧引起的毒性反應，即使發現毒性反應之後立即停藥，并與內科醫生商量轉用其他藥物，不過色素層內所累積的藥物也會持續作用一段時間，而使視力損害持續。因此，要盡量減低藥物對視力的影響，就要防患於未然。在允許的情況下盡可能不用此類藥物，若需要使用亦盡量使用低劑量和毒性較低的藥物。在眼科方面，病人（尤其是高危病人）應接受定期的檢查，平日在家中可以使用Amsler格子量表作自我檢測，希望可以儘早發現， 理論上來說，如能在早期功能出現少許異常便發現，尚有可能恢復部份視力，減少視力的損傷。而如果出現可疑症狀，應儘快求診，或縮短複診時間，並與內科醫生商量如何改變藥物使用方案。
　　結語
　　病向淺中醫，對於羥氯奎寧／氯奎寧引起的黃斑病變，處理的重點應該是預防。病人可在家中進行自我檢查，以及早發現黃斑病變等嚴重的併發症，減少視力損害。正在使用此類藥物病人應該瞭解一些這一併發症相關的資訊，與內科醫生和眼科醫生共同協商治療和檢查，希望在獲得治療效果時，盡量減少眼損傷睛的可能。

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光動力療法治療“中心性視網膜炎”效果好

　　中心滲出性脈絡膜視網膜病變（Central Serous Chorioretinopathy，簡稱CSCR），即是我們平日所講的“中心性視網膜炎”。CSCR較多見於工作年齡層的男性，由於病變位置在黃斑區域，因此若患上CSCR，病人可能出現看東西時物象扭曲變形、視野中央暗點等異常，或會對工作和生活造成影響。

　　以往的治療多採用口服類固醇藥物或者熱能激光，近期亦有研究使用抗結核藥物利福平（Rifampin）治療CSCR，但以上治療效果均不佳。近十年來，CSCR的治療有了很大的發展，尤其是PDT治療（Photodynamic Therapy，簡稱PDT）的面世，為CSCR的病人帶來了安全有效的治療選擇，PDT治療目前已經是治療CSCR的主流方法。
　　CSCR的病因、病徵及診斷
　　CSCR的表現主要是因脈絡膜血管滲出而導致的局部視網膜脫落，所脫落的視網膜與脈絡膜之間可以見到有滲出的水狀液體，醫學上稱為漿液（Serous）。CSCR在亞洲人種中較為多見，發病年齡多見於20－55歲，總體發病率是1／10000，但男性病人較多，男性患病的機會率是女性的6－10倍。如果患上此眼疾，病人的視野範圍會出現中心暗點，影像可能變暗、變小，甚至扭曲變形，色彩的敏感度也會下降。診斷病變以往很多時候都是靠螢光血管造影（Fluorescein Angiography，簡稱FA ）。不過，現時隨著影像技術的發展，高分辨率的光學相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography，簡稱OCT）已經逐漸取代FA的位置。現在OCT已經是診斷CSCR的主要檢查方法，對一般典型病例來說，OCT已能作出診斷，不過對於部份非典型病例，例如大範圍滲出、多點病變等病例，則需要進行FA檢查，以確定病變血管的數量和位置，不僅幫助確診，也能幫助提高PDT治療的準確性。

　　何時應該接受治療
　　傳統觀念認為CSCR是一個良性的眼疾（Benign Disease），約有八至九成的病人可以自愈（Self-limiting），漿液性滲出可以自行吸收，所引起的局部脫落的視網膜也會逐步恢復正常位置，伴隨黃斑部水腫的吸收，視力可以逐漸恢復，也有少部分患者會造成永久視力降低，這一部份病人視力受影響的原因多數因為疾病轉為慢性或者是疾病復發。
　　然而，現時有越來越多的研究不再將CSCR定位為良性，漿液吸收之後部份病人的視力仍存在一定程度的異常，例如變形、對比度異常等。因此，現時治療CSCR新傾向是：早治為佳。尤其對於較長時間視力無法恢復，或者是復發的CSCR病人，更需要進行積極治療。
　　PDT治療成為CSCR治療主流
　　早期的CSCR治療方法為口服類固醇藥物或使用傳統的熱能激光來破壞異常的脈絡膜血管，療效有限，另外，熱能激光還可能對視網膜組織產生一定的破壞，目前已經較少使用。
　　PDT治療（俗稱"冷激光"）利用脈絡膜病變血管會發生滲漏這一現象作治療，病人靜脈注入特殊感光劑（Verteporfin）後，由於異常的血管存在滲漏，感光劑會積聚在異常血管外周，而正常血管附近不會有感光劑。此時，用激光激活感光劑，然後對病變部位的滲漏脈絡膜血管就會被激光凝固，而正常的血管由於沒有感光劑的滲漏，一般不會受到激光的影響。接受激光治療可以幫助黃斑部下方的滲漏液迅速吸收，幫助恢復視力，成效良好。現時PDT治療已經是治療CSCR的主流及首選方法（圖2）。

　　PDT治療新進展
　　隨著PDT治療的普及，臨床醫生發現傳統的PDT治療使用的感光劑劑量和激光能量可能偏高，增加治療後發生脈絡膜新生血管等併發症的風險。醫生們在近年開始研究低劑量PDT治療（半劑量或1／3劑量）和半能量PDT治療，研究顯示，降低治療劑量和能量能在獲得相同治療效果的同時，減低併發症發生的風險，能進一步提升治療成效及預後。現時半劑量、1/3劑量或半能量的PDT治療已經越來越多地被採用，而不少臨床對照研究也証實了半劑量或半能量療法的成效，研究指出，就現時數據顯示半量療法能獲得更好的視力恢復以及水腫吸收效果。有關長期效果的臨床研究還在繼續，相信將來應該會有更多數據來為半量療法作出支持。
　　不過，新的治療方法亦尚未能完全避免併發症例如脈絡膜新生血管等的出現。少部份病人治療後還可能存在視物的異常，如影像的輕微變形等。值得慶幸的是，醫學界針對CSCR治療研究的腳步從未止歇，現時有研究提出將兩者結合，即是同時使用半劑量的感光劑和半能量激光進行治療，期望可以將併發症發生的風險更加減低。
　　結語
　　患上CSCR可能影響中心視力，現時治療新傾向是早治為佳。現時主流的治療方法是PDT治療，而最新的治療理念使用半量治療，能在獲得相同成效前提下，減少併發症。寄望將來，更多更新的治療將會為CSCR治療翻開新的篇章。

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飛蚊症(Floaters)危害大，不容小覷

　　飛蚊症是最常見的一個眼部的病症。「飛蚊」是由眼球內玻璃體內出現浮游物與混濁所產生的。這些浮游物停留在玻璃體內，光線照射在上面會形成陰影，也就是所謂的飛蚊。這些飛蚊各有不同，主要取決于懸浮物的大小和形態（圖2）。例如有人看見大量如小雨點般的飛蚊，這大多數是玻璃體出血的症狀。所見到的小雨點是懸浮于玻璃體內的血細胞。

　　不少人說眼前經常有黑點或暗影飛舞飄動，時多時少，有的像蚊子，有的像小雨點、圓圈、云、變形蟲或蜘蛛，尤其在光線充足、單色的背景上更為明顯，這些現象統稱為「飛蚊症」（Floaters）。大部分的飛蚊症不會給眼睛帶來傷害，但有小部分可以是一些嚴重眼疾的警告信號，戴娜詩指出及時的激光治療是醫治視網膜撕裂及糖尿眼的最佳方法。
　　「飛蚊症」有良性及惡性之分
　　良性飛蚊
　　大部份的飛蚊都是良性的，良性飛蚊又稱為生理性飛蚊，基本上對眼睛無害，包括以下兩類：
　　（1） 胎兒在出生以前，眼球內的玻璃體充滿血管。這些血管通常在胎兒出生前會被自然吸收。如未能完全吸收，「血管殘留」留在玻璃體內，便會出現飛蚊。
　　（2） 隨著年齡增長，玻璃體會逐漸發生變性，出現凝縮和液化（Liquefaction）。部份玻璃體中的纖維在液化過程中聚合成絮狀、絲狀的浮游物，懸浮在玻璃體中，形成飛蚊。
　　惡性飛蚊
　　惡性飛蚊可以是一些嚴重眼疾的警告信號，包括（1）后玻璃體脫落及其他成因引致的視網膜撕裂與脫落（2）糖尿眼導致玻璃體出血及（3）葡萄膜炎等

　　后玻璃體脫落（Posterior Vitreous Detachment, PVD）
　　整體而言，65歲以上的長者超過百分之六十五都有后玻璃體脫落的情況。當百分之五十或以上的玻璃體被液化后，整個玻璃體就像泄了氣的皮球一樣，向內萎縮，這時，玻璃體原本貼著視網膜的部分便會脫離，玻璃體中心的液體流出，令玻璃體與視網膜分離，形成了后玻璃體脫落。有些患者完全沒有任何病徵，但也有不少患者會突然看見環形或曲線的黑影在眼前移動，猶如蚊子在眼前飛來飛去，更有些患者會看同時看到飛蚊及閃光。
　　后玻璃體脫落一般在沒有導致視網膜撕裂的情況下可以不用處理，但有少于百分之五左右的病人會出現視網膜血管撕裂或視網膜撕裂等併發症，視網膜撕裂若未能及時治理，更可導致視網膜脫落。
　　視網膜撕裂（Retinal Tear）
　　后玻璃體脫落可引致視網膜的拉扯，約有百分之十左右的病人會出現視網膜血管撕裂或視網膜撕裂等併發症， 病人也可能因視網膜退化而出現視網膜撕裂。退化了的視網膜也可以有細胞剝落，懸浮在玻璃體內，造成飛蚊。在視網膜撕裂時，位于視網膜的血管有時也會被拉裂，造成小型玻璃體出血，血細胞懸浮在玻璃體中，產生大量小雨點般的飛蚊。視網膜撕裂必須及早治療，把裂孔封閉，不然，玻璃體內的水會通過裂孔積聚在視網膜之下，導致視網膜脫落。
　　糖尿眼導致玻璃體出血（Vitreous Hemorrhage）
　　糖尿眼患者常有視網膜血管增生的情況，這些增生的血管容易爆裂，有機會造成玻璃體出血。輕微的玻璃體出血會引致飛蚊，嚴重的話，眼睛內就像多了一層紅色的窗簾，患者的視力會明顯驟降。
　　葡萄膜炎（Uveitis）
　　若位于眼睛中層的葡萄膜（Uvea）出現炎症時，白血球細胞和其他的分泌物會從血管進入玻璃體，從而產生飛蚊的病徵。病情嚴重時，病人眼內的浮游物會大增，視力下降，必須把葡萄膜炎控制，才能解決飛蚊的問題。

　　飛蚊症要認真對待，防止因其帶來的不良后果
　　戴娜詩醫生指出，一旦有飛蚊症，要盡快做一次散瞳完整檢查視網膜，確定視網膜無礙，若發現有格狀視網膜病變或視網膜裂孔，應該及時使用激光凝固（Laser Photocoagulation）（圖2）， 用激光把裂孔的周圍燒焊凝固，便能有效防止積水形成或擴散，形成嚴重的視網膜脫落。若飛蚊症是由個別眼疾如葡萄膜炎所致，必須成功控制病情，飛蚊便能迎刃而解。糖尿眼需要大量的視網膜激光以減少或防止增生血管的形成（圖4）。
　　傳統的眼底激光治療時間長，激光光斑過大，對視網膜的損傷較大。最新一代的眼底多點掃描矩陣激光的產生，可以同時激發多個激光光斑，縮短了治療的時間，激光脈沖的曝光時間大大縮短，能量較傳統的激光降低，可減少對視網膜的損傷，病人的疼痛感也大大降低。
　　結語
　　大多數飛蚊症都屬良性，如果發現有飛蚊症，或是原本的飛蚊症突然惡化，建議盡速就診眼科醫生，全面檢查視網膜情況。如為良性飛蚊，則毋須過份擔心。如為惡性飛蚊，例如視網膜撕裂或糖尿眼玻璃體出血，則應及早治療。

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多種原因致淚水過多症 須對症治療

　　產生過多淚水，或者淚水不能暢順排出甚至排出受阻都會導致淚水過度堆積，會使眼睛看起來水汪汪，甚至流到臉上，這種情況就稱為「溢淚症」，即淚水過多。淚液層，亦即是我們一般所認為的淚水，是眼睛表面的一層薄而透明的膜樣結構，淚液層由三層結構（從外到內：脂質層、水液層、粘液層）組成，其中水液層由淚腺分泌，是最厚的一層，佔整個淚液層的95%以上。淚水可以潤滑眼睛表面，給角膜上皮細胞提供氧氣，保持眼球平滑的光學表面和幫助眼睛表面異物雜質的排除。但當它的質或量有所改變時，就有可能對視覺功能產生影響，同時也可能影響我們的生活質素。

　　淚水的產生和排出
　　淚水是由眼皮下隱藏的淚腺分泌所產生。一般情況下，淚水濕潤眼球表面以後，眨眼時由眼皮擠壓進入眼瞼內側的淚管開口（淚小點）、淚小管、淚囊、再由鼻淚管流入鼻腔從而排出。（圖1）一般情況下，50%的淚水會揮發，其餘的50%會經由淚道排出到鼻腔，大約70%的淚水經由下方的淚小點排出，而餘下的部份則經由上方的淚小點排出。
　　淚水的產生方式可分為基礎分泌和反射分泌。基礎分泌是在正常生理狀態下的淚水分泌，淚水由副淚腺所分泌，以保持眼睛濕潤。而情緒反應或眼睛受到刺激時，由主淚腺分泌大量淚水，稱為"反射分泌"。在一天之中，睡眠時淚水的分泌最少，甚至完全停止分泌。淚水的分泌會隨年紀增長而減少，那麼爲什麽還會有很多長者時常眼睛"水汪汪"呢？
　　淚水過多的原因
　　淚水過多，有時甚至流到臉頰，病人不停需要抹走過多的淚水，造成生活上的困擾。長此以往，還會使得眼睛結膜及周圍皮膚發紅，粗糙，另外還有可能繼發眼睛的感染，（圖2）需要份外重視。導致淚水過多的原因有很多，包括：
　　一、淚水產生過多（Lacrimation）
　　1.神經反射性（如強光刺激、情緒激動、打呵欠等）
　　2.眼睛疾病，例如感染發炎或過敏（角膜炎、虹膜炎、結膜炎）等
　　3.眼睛表面有異物的刺激（角膜異物、倒睫毛、結膜結石等）
　　4.乾眼引致的反射性淚水大量分泌：例如長時間用眼（例如長時間閱讀、駕駛、注視電腦屏幕等）要注意的是，一些乾眼症的病人，會有乾澀感及間歇性淚水過多徵狀，這是因為淚水太少，無法維持眼睛正常的濕潤，反而引起反射性分泌大量淚水，尤其是中年女性，常會出現淚水過多的徵狀，要注意鑒別。

　　二、淚水排出受阻或排出功能不良使得淚水增多出現溢淚（Epiphora）
　　淚道泵功能不良會導致淚水排出不暢順而淚水過多，一些眼病例如眼瞼構造或功能異常（腫瘤、眼皮鬆弛老化、眼皮內翻或外翻）等都是可能的原因。而淚道阻塞的原因可分為先天性或後天性因素，阻塞的位置可以出現於淚小管、總淚小管、淚囊或鼻淚管。
　　1.先天性的淚道阻塞：嬰兒未出生時，鼻淚管處已經存在一層薄膜，通常在出生後會自然破裂，但有些嬰兒這層膜可能比較厚，或因為一些其他原因並未在出生後破裂，這樣就會導致淚道阻塞而出現淚水過多的徵狀。另外，某些先天性的淚道畸形也是導致淚道阻塞的可能原因。
　　2.後天性的淚道阻塞：淚道某個部位發生炎症，會導致淚道組織的腫脹或者炎症後殘留的增生膜，從而阻塞淚道，引起淚水過多。另外，鄰近組織的炎症例如肥厚性鼻炎、鼻息肉等也會導致淚水排出的障礙，令淚水增多。同時，外傷導致的淚道裂傷，淚道的腫瘤都是淚道阻塞的可能原因。
　　淚水過多的治療及護理
　　淚水過多的治療需要針對不同的病因，眼睛的炎症需要藥物治療，而由異物引起的淚水過多則應移除異物。由眼瞼問題導致的淚水過多，需要矯正眼瞼異常的構造，如果有眼瞼內翻或外翻的問題可以做矯正手術，眼瞼腫瘤做切除手術等。
　　而治療淚道的阻塞引起的淚水過多，也有多種方法：在確定炎症消退並已穩定的前提下，淚小管狹窄可以採用探針通淚道，使得淚道擴張以及去除引致阻塞的膜組織而恢復排出通道的暢通。在部份阻塞的情況下，淚小點狹窄可用手術稍微將開口擴大，淚小管和鼻淚管阻塞可以放置硅膠管或氣球擴張術治療。如果是完全阻塞，就只能做人造通道讓淚水有新的流出路徑。淚小管阻塞時，可以考慮結膜鼻腔吻合手術（Dacryocystorhinostomy,DCR）重建通道，由瞼結膜放置導管直通淚囊，使淚水由導管經過淚囊流到鼻腔。

　　若是因為"乾眼症"而引起之淚水過多，則可以使用人工淚液保持眼睛濕潤，或施行手術將淚小點封閉，可能會有所幫助。
　　結語
　　淚水看似毫不起眼，但一旦發生問題就可能造成影響。引起淚水過多的原因有很多，治療需要針對不同的原因。如果因為淚道阻塞引起淚水過多，可以在徹底控制炎症後用手術擴大或重建通道。另外。某些乾眼症的病人因為淚液太少，反而引起反射性分泌大量淚水，要注意鑒別。

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眼瞼下垂的成因、種類及治療

　　什麼是眼瞼下垂呢？眼瞼下垂，是指雙眼或單眼的提上瞼肌功能不良而導致上瞼欲睜不起，遮擋眼角膜及或瞳孔的一部分或全部，以致影響視力的眼病。患有先天性眼瞼下垂的病人，其在出生的時候，使上眼瞼張開的肌肉，即提上瞼肌的發育及功能出現問題，因此上眼瞼無法張開至正常的高度。後天性的眼瞼下垂，大多發生於中老年人，可由多種原因導致，按照其發病的原因可分為神經性眼瞼下垂，肌肉性眼瞼下垂，外傷性眼瞼下垂，機械性眼瞼下垂等。

　　眼瞼下垂的成因及種類
　　嬰孩、成人至長者都有機會患上眼皮下垂，根據其發生的時間及原因不同可分為先天性眼瞼下垂和後天性眼瞼下垂。其成因包括先天性肌肉發育不良、後天的肌肉萎縮，眼皮重量過大、年紀大了眼瞼肌肉退化或肌腱鬆弛、眼科手術引起的創傷，外傷或藥物影響等。
　　先天性眼瞼下垂
　　先天性的眼瞼下垂一般是由於提上瞼肌發育不良引起，而長者一般的提上瞼肌的功能正常，但其前端附著於瞼板部位的肌肉腱膜由於長年使用而出現鬆弛，導致眼瞼下垂。除了先天性眼瞼下垂外，同時伴有瞼裂狹小，內眥贅皮反轉及較寬的內眥距離，還常伴有下眶緣發育不全和下瞼外翻，這稱為小瞼裂綜合癥 （Blepharophimosis syndrome）。先天性眼瞼下垂的病人，若其眼瞼已遮住瞳孔，會導致病人由出生即無法正常看清楚東西，腦部視覺中心因而無法正常發育，故常會影響視力，造成弱視。
　　後天性眼瞼下垂
　　後天性的眼瞼下垂，大多發生於中老年人，可由多種原因導致，按照其發病的原因可分為神經性眼瞼下垂，肌肉性眼瞼下垂，外傷性眼瞼下垂，機械性眼瞼下垂等。
　　神經性眼瞼下垂：眼瞼能夠張開是由十二對腦神經中的第三對腦神經控制的提上瞼肌的運動。當此神經因病變或受傷，例如腦部腫瘤，眼窩的腫瘤或病變，外傷等而造成第三對腦神經麻痺，使得神經無法作用，而造成眼瞼下垂。
　　肌肉性眼瞼下垂：大部分是由於隨著年紀的增長，提上瞼肌的位置鬆脫，而造成的眼瞼下垂，又稱為老年性眼瞼下垂。特別要注意的是另一種肌肉性眼瞼下垂，即重癥肌無力，此種病癥常為全身性的疾病，主要是肌肉的神經節端，分泌物質機制出了問題，而導致提上瞼肌無法正常作用。此類癥狀可能伴隨身體其他疾病，需要內科醫生的詳細檢查。
　　外傷性眼瞼下垂：因眼瞼外傷傷及提上瞼肌，導致其功能障礙而造成眼瞼下垂。
　　機械性眼瞼下垂：有些病患，因有上眼瞼腫瘤或慢性眼瞼或眼窩發炎，造成眼瞼水腫，由於重力的因素，使得提上瞼肌的位置及功能改變，而形成眼瞼下垂。

　　老年性眼瞼下垂
　　老年性眼瞼下垂大多是因為負責張開上眼瞼的提上瞼肌的肌腱膜因年齡增長而退化，出現鬆脫，造成上眼瞼逐漸下垂、眼瞼無力上抬，甚至出現眼睛無法張開的情況。隨著眼瞼下垂的情況逐漸嚴重，上方的瞳孔會被上眼瞼遮住，導致上方視野受影響，甚至視力模糊， 影響到了日常生活。勉強將眼睛張大則倍感吃力。為了用力睜開眼睛， 兩眼的眉弓會向上提高， 上額部的肌肉用力， 會使額頭的皺紋加重。為了看清事物， 避免眼皮遮蓋視線， 部分病人更會將頭部向後仰， 長時間下來容易引起疲勞。
　　手術糾正眼瞼下垂方法主要有三種
　　矯正眼瞼下垂手術的方法有很多，主要是根據眼瞼下垂程度的嚴重性及提上眼肌功能的好壞來決定。但是在進行眼瞼下垂的手術之前必須先排除一些全身性的疾病。若懷疑重癥肌無力癥，則先用藥物治療。若是因神經麻痺、發炎或腫瘤造成之眼瞼下垂，必須先解決其主要的原因。
　　先天性上眼瞼下垂的發病原因絕大多數是提上瞼肌發育不良，或支配它的中樞性和周圍性神經發育障礙。下垂的眼瞼，遮擋住瞳孔，造成弱視。因此嚴重的患者可細至數個月接受矯正手術，其他患者則建議在入學以前矯正，以儘量避免出現弱視惡化及孩子因外觀異常而產生的心理問題。手術方法可考慮縮短或切除部分提上瞼肌組織或肌腱組織（Levator Resection）， 以加強其上抬功能。也可利用筋膜、縫線或矽膠管做前額縫吊術， 連接提瞼肌及額肌， 利用額肌的力量將下垂的眼瞼提起 （Frontalis Sling Operation）。具體的手術方法要待眼部整形外科的醫生詳細評估後以做選擇。
　　老年性眼瞼下垂大多是由於提上瞼肌的肌肉腱膜退化及鬆弛，導致眼瞼下垂，提上瞼肌肌肉本身的功能並不差。手術大多採用縮短部分肌肉腱膜組織，將其與眼瞼瞼板附著點後移，縮短提上瞼肌與瞼板組織的距離（Aponeurotic Advancement & Attachment），以加強其上抬功能。手術大多在局部麻醉下進行。
　　結語
　　先天性眼瞼下垂的病例不多。隨著人口老齡化，長者患上老年性眼瞼下垂的病例越來越多。另外，人們對外觀的要求也越來越高，老年性的眼瞼下垂已成為長者們的一個眼疾。外科手術的方法可以有效幫助改善外觀，也可提升因為眼瞼遮擋而下降的視力。然而在尋求手術之前，必須先經過專科醫師的詳細檢查及評估，明確眼瞼下垂的真正原因，才能對癥手術，得到最理想的結果！

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無縫線角膜內皮移植手術助病人復明

　　角膜移植手術是首個成功的器官移植手術，也是全世界最常見的組織移植之一。角膜內皮細胞移植術是針對因為角膜內皮細胞層功能失常所引起的角膜病變的治療，通過施行局部的內皮細胞層移植來達到治療目的。但在以往，因為技術要求高，亦缺乏合適的手術設備，很多內皮病變的病人只能選擇全層角膜移植，根據研究顯示，在接受全層角膜移植的病人中，大約有三至四成病人屬於內皮病變。至上世紀末，眼科新設備和手術技術快速發展，內皮細胞移植手術亦隨之開始得到發展，現今的內皮細胞移植手術已經發展成為只需局部麻醉就能進行的無縫線移植手術。

　　角膜內皮移植的適應徵
　　角膜是位於眼睛前方的透明無血管的圓弧形構造，由五層結構組成，由外到內依次是：上皮層（Epithelium）、前彈力層（Bowman’s Membrane）、基質層（Stroma）、後彈力層（Descemet’s Membrane）以及內皮層（Endothelium）。其中角膜內皮層為六角型的單一細胞層，在正常成人密度約為每平方毫米2500-3000個細胞，內皮細胞可能因為先天退化性疾病、外傷、發炎或其他原因而導致死亡，若細胞密度減少到少於每平方毫米500個細胞以下時，角膜就會水腫混濁，嚴重者甚至會形成大泡性角膜病變，除了影響視力之外，眼睛有時還會十分疼痛。這些病人只是內皮細胞層發生病變，原則上來說，只需置換病變的部份即可以達到治療的目的，這樣可以保留角膜其他健康組織，術後恢復亦可以較快，內皮細胞移植術是理想的選擇。

　　內皮細胞移植手術的發展
　　第一代的內皮細胞移植術DLEK（Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty）（圖2A）由Dr. Terry在2000年完成并命名。這一手術採用特別的器械，將病變角膜後半層，包括角膜基質組織剪下，置換上供體角膜的後半部份健康組織，在前房內注入氣泡來頂壓住植入的角膜板層組織，一般無需縫線。這一手術方式採用手動操作，因此受體（Host）-供體（Donor）間的接合面不夠光滑，由此導致的交界面混濁，往往限制術後視力的恢復。
　　第二代手術是DSEK（Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty）或DSAEK （Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty）手術（圖2B），是目前角膜內皮細胞移植的成熟技術，術後復原度快，散光少（圖3）。與第一代技術相比，由於對接受移植病人的角膜損傷較少，效果相對較好。此種手術方式使用顯微手術器械，將病變的內皮層及Descement’s膜（是一片極纖細的薄膜組織）剝離，從角膜邊緣的一個3mm微小切口中注入供體角膜的後半層組織（包括基質），同樣通過注入氣泡將植入眼內的角膜組織頂壓固定，手術後無需為角膜縫線，所移植的組織會與受體組織貼合。DSEK和DSAEK的區別是前者供體的角膜組織由人手操作，後者由儀器操作，而後者能更進一步地改善供體-受體接合面，使得術後視力能更好地恢復。現時，由內皮細胞的問題所造成的角膜病變，在美國幾乎全部由DSEK或DSAEK手術取代傳統的全層角膜移植術，成為治療角膜內皮細胞功能失償的主流手術。
　　而角膜內皮移植手術最近還發展第三代技術：DMEK（Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty）（圖2C），使用精密器械從接受移植病人角膜上剝離病變的內皮層及Descement’s膜，並換上供體角膜上分離出的Descement’s膜及粘附其上的單層角膜內皮細胞層。醫生手術中處理的角膜組織十分纖薄，稍有不慎都可能破壞內皮細胞，影響手術效果。這種手術需要醫生用時間去學習及熟練技巧，而且由於用於臨床治療的時間仍未算長，因此其臨床效果及併發癥尚有待進一步的驗證和觀察。

　　外國輸入角膜：帶來更多復明希望
　　儘管現時的角膜內皮移植手術技術已經能達到較滿意的治療效果，無論採取何種方式，都需要使用角膜供體。在本港，目前角膜供體仍主要來源於捐贈和外國輸入用餘角膜。於九十年代初期，在何志平教授的大力推動下，筆者到美國考察「積極性眼庫」（ Active Eye Banking）的運作模式，香港於1992年在威爾士醫院成立了全港第一個「積極性眼庫」---- 李馮珙華眼角膜庫 （The Kung Wah Lee Eye Tissue Laboratory），筆者也擔任此眼庫的義務總監。香港的角膜捐贈數量在之後的幾年有了大躍進。從成立伊始角膜捐贈每年少於10個大幅增至1994年捐贈數量大於100個，時至2000年，在香港聯網的7個醫院中，單是威爾斯醫院一處，角膜捐贈數量便達至146例。
　　然而，捐贈的數量仍遠遠未能現實滿足需要移植的病人需求，現今角膜移植手術即使擁有的先進醫療設備、優良技術及良好的預後，但角膜捐贈的現況卻不容樂觀，醫生面對著角膜疾病患者因苦無捐贈而失明卻束手無策，令人感到非常無奈。所幸的是，外國輸入角膜還可以作為補給之用。現時美國每年約有15萬個捐贈角膜，而其角膜移植所使用的角膜只有約10萬個，因此尚有不少用餘角膜可供輸出。除積極推動角膜捐贈之外，輸入外國的用餘角膜亦能幫助解決目前角膜捐贈不足的燃眉之急，令更多的病人獲得復明的希望。
　　結語
　　如果視網膜仍然健康，視神經未受損，因角膜內皮病變而失去光明的病人，現時可以通過無縫線角膜內皮移植手術重建視力。現時的DSAEK手術發展成熟，已成內皮移植手術的主流。另外，外國輸入的用餘角膜作為補給，可以給更多的失明病人帶來復明希望。

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維他命A缺乏而致盲

　　維他命A缺乏是全世界兒童致盲的主要原因。無論在白天或是夜晚，我們的視力都需要維他命A，而夜間的視覺功能，則完全依賴維他命A。由於維他命A缺乏而引起的眼科疾病統稱眼乾燥癥（Xerophthalmia）。眼部病變包括結膜和角膜的乾燥（Xerosis），角膜潰瘍和融解（角膜軟化癥kerotomalacia），夜盲（nyctalopia）和視網膜病變。在發展中國家最為常見，根據最新的世界衛生組織的估算統計，約有1.9億的學齡前兒童缺乏維他命A。風險最大的人群是由維他命A缺乏的母親產下的營養不良的兒童。

　　維他命A對於維持人體正常的視覺功能及人體免疫系統的健全都有重要的作用。 日常生活中，我們對維他命A的攝取主要來自牛奶，動物肝臟，雞蛋，水果及其他綠葉蔬菜類食品。但對於發展中國家的孩子來說，由於經濟條件及社會環境的限制，使得他們很難得到充足的維他命A的補充。兒童如果無法攝取足夠的維他命A將對視力產生嚴重影響，例如夜盲癥，甚至失明，也可能因免疫系統低下而較容易生病。
　　維他命A在兩方面參與眼球代謝。首先，在視網膜，維他命A作為光敏感視覺色素的前體物質參與視感細胞神經衝動的啟動。視網膜包含兩類光敏細胞，視桿細胞和視錐細胞（圖一）。視桿細胞負責暗光下的視覺，視錐細胞負責色覺和明亮光下的視覺。維他命A是錐桿細胞中視色素的主要成分。如果缺乏維他命A的情況下，則會影響其細胞之間的視覺信號傳導，從而影像視覺功能。其次，對於結膜上皮細胞RNA和 糖化蛋白的合成是必需的，有助於維持結膜粘膜和角膜基質的完整。
　　夜盲
　　因為維他命A參與視感功能的重要作用，夜盲是最早發生最為常見的癥狀。即使在臨床癥狀不明顯的情況下，視網膜電圖和暗適應檢查也可以發現視網膜功能的減低。
　　結膜表現
　　維他命A缺乏導致分泌黏液的細胞減少，最終結膜上皮細胞鱗狀上皮化生，而導致結膜乾燥。結膜乾燥主要發生在瞼裂部顳側球結膜。特徵性表現為乾燥顆粒斑，結膜增厚，皺褶，色素脫失，不透明。

　　角膜表現
　　眼乾燥癥最早的角膜表現可能為淚膜的不穩定，角膜外觀沒有光澤。大多數有夜盲的患者均有此表現。如不及時治療，角膜病變可以進展為上皮缺損，基質層水腫，瞼裂部角化。角膜上皮缺損進展為角膜潰瘍。潰瘍進展可以阻擋瞳孔中心，繼發細菌感染。嚴重情況下，可能出現角膜穿孔。維他命A的輔助治療可以加速角膜的癒合。
　　角膜乾燥癥眼底改變
　　這種情況並不常見，主要表現為周邊眼底的黃白色點狀損害。眼底螢光造影表現為局灶性視網膜色素上皮缺損。病人較少出現與視網膜病變相關的視野缺損。經過維他命A治療，這種病變可以在1-2周內消失，視網膜損傷在1-4月內漸漸消失。
　　除了對眼部功能非常重要以外，維他命A對於免疫系統的健全是必要的。維他命A缺乏可導致相當高的患病率和死亡率。維他命A缺乏是在世界範圍內大量存在的問題，尤其是在欠發達國家和地區。因此，建議在存在這一公共健康問題的國家作為一項幹預措施，每4-6個月予以補充維他命A。在欠發達國家和地區準確調查新生兒及婦女的維他命A補充情況是極具挑戰的。有限的志願者及工作人員使得在派發維他命A補充劑之後後做調查或準確記錄數位的工作相對困難。維他命A補充的差異也存在于富裕家庭和貧困家庭，以及生活在城市地區及鄉村地區。並且也可能遺漏那些生活在邊遠山區的人。常規的健康服務對降低這些地區因維他命A缺乏而導致的新生兒死亡率意義重大。分發維他命A補充劑也可以與多種已經較為成熟的兒童生存幹預措施共同實施， 目的在於及時補充維他命A。同時也要致力於對生活在較不發達國家人民的營養學教育，旨在強調補充維他命A的重要性，並保證母親營養充足。
　　在很多發展中國家的農村地區，實行分發維他命A補充劑是有困難的，這也阻礙了補充維他命A的營養學策略。由於在這些地區的政府無法使用當地的財政收入支持這些舉措，大多數的維他命A補充計畫仍需要依賴捐款。因此關鍵在於要確保在重點地區保證這項措施的持續性。獲取維他命A的補充劑只是冰山一角，充足的資金也確保維持足夠的維他命A的儲存量及品質保證。在這些國家，有很多針對全民健康的公共健康專案，政府和政策制定者要儘量保證它們的預算及優先權分配給了最有意義的項目。這些政府性質的專案，非盈利組織和個人的努力能夠幫助到那些需要幫助的孩子和婦女，並使得維他命A補充項目在很多國家成功施行，他們的努力是值得讚賞的。
　　預防是最好的解決辦法。在國際國內的共同努力下，政府及組織者施行的維他命A補充計畫可有效減少維他命A缺乏癥。自2002年以來，在國際衛生組織及聯合國兒童基金會的共同努力下，已有超過80個國家通過分發補充劑或其他維他命A補充項目獲得維他命A。然而，仍有很多國家並沒有得到維他命A補充劑的分發。這些項目依賴於國家政策，也同樣取決於來自國際的捐贈。從聯合國兒童基金會，世界衛生組織和其他非盈利機構的國際援助也可在經濟方面幫助解決這些問題。

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視神經發炎的最新治療方法

　　視神經炎（Optic Neuritis）的病人經常會出現視力在短時間內急劇下降、眼球轉動時出發痛楚、視野缺損，和無法分辨顏色等症状，視神經炎對視力影響很大，如果恢復不理想，可能還會對視力產生永久的影響。不過，如果在發炎時能夠儘快確定相關病因，同時接受合適的治療，有助視力的康服及減低出現後遺癥的機會。

　　視神經炎的分類和病因
　　因病變損害的部位不同，視神經炎分為：球后視神經炎（Retrobulbar Neuritis）， 視神經乳頭炎（Papillitis）和視神經視網膜炎（Neuroretinitis）。視神經炎的病因十分複雜，臨床上約半數的視神經炎其實未能找到確切的病因，其中最常見的致病原因是神經脫髓鞘性病變（Demyelinating），即是神經纖維的外殼被破壞。正常的神經纖維外面都包有節段狀的外殼，這些外殼是神經信號傳遞的基礎，但在某些疾病中，機體的自身免疫反應會被異常激發產生自身抗體攻擊神經外殼，導致外殼損壞而致病（圖1），其中常見的有多發性硬化癥（Multiple Sclerosis），有時視神經炎病人在一段時間后會發生多發性硬化癥，而其實就是視神經炎就是多發性硬化癥的首發癥狀之一。
　　其他與視神經炎有關的感染性病因還包括病毒或者細菌感染，局部或者全身的感染都可能通過局部蔓延或者血流轉移影響視神經導致視神經炎。其中局部感染包括眼或眼眶內的炎癥，口腔炎癥或者是顱內的炎癥；而較常見可能引起視神經炎的全身性感染包括結核（Tuberculosis）和梅毒（Syphilis）等。此外，一些自身免疫性的疾病也是較常見的致病原因，例如紅斑狼瘡等。

　　癥狀和診斷方法
　　視神經炎多數只影響一隻眼睛，但也有時會同時影響兩眼，在成人中單眼發病較多見，而雙眼發病則在兒童中較多見，視神經炎通常女性病人較多，男女比例約為3:1。其癥狀通常在較短的時間內發生，而在疾病早期時癥狀不明顯，病人可能沒有察覺，當疾病加重，可能會出現以下的癥狀：視力大幅度下降，眼球後方可能會有疼痛的感覺，特別是眼球轉動時，視力變昏暗，好像燈光調弱一樣，物體的顏色看起來變得陰暗褪色。部份病人可能會在運動或洗熱水澡以後發覺視力模糊。其中視力下降和眼球後方的疼痛感覺都是重要的病徵。
　　發生視神經炎時若以眼底鏡檢查病人眼底，可以見到視神經乳頭水腫（圖2）。色覺檢查時，可發現患眼的顏色分辨力減弱。進行視野檢查時，則可見視野中心暗點。眼電生理檢查時可以見到患病眼睛的電生理波延遲出現，波幅減弱（圖3）。患眼的瞳孔對光的反應，也會呈現異常的現象。部份病人用超聲波、磁振共振或檢查，有時可以發現視神經病灶的部位，同時也可以對一些顱內占位病變引起的視神經水腫進行鑒別。
　　治療的最新發展
　　對於視神經炎，有明確致病因素的病人，應該針對引起炎癥的疾病進行治療，同時保護視神經。但由於不少視神經炎病因不明，所以治療相當棘手。臨床上有部分病例即使不予任何治療，仍可以回復到原來的視力，但也 有病例會出現視神經萎縮，最終導致視力下降或視野缺損的後遺癥。
　　有關視神經炎的治療，其中一個爭論較多的問題是是否使用類固醇。有研究指出使用類固醇對視神經炎病人的視力、對比敏感度和視野的總體改善并沒有明顯的作用，而在急性期採取口服類固醇，不但沒有療效，反而增加了多發性硬化癥的發生率，但是亦有研究表明類固醇對某些視神經炎病人幫助明顯。有大型臨床研究表明使用大劑量靜脈注射類固醇，連續注射三日的類固醇衝擊療法，可以縮短視神經炎的病程，延緩多發性硬化癥的發生，而在與使用安慰劑的對照組對比中發現，使用三日類固醇衝擊療法的病人在接受治療之後半年內仍有色覺、視野及對比敏感度的進步。而事實上，現今不論是眼科醫生還是神經內科醫生，在國際上治療視神經炎，尤其是急性視神經炎的最常用做法是：採用靜脈注射大劑量類固醇的衝擊治療。
　　關於類固醇治療的時機，有動物實驗研究表明，在發生炎癥14日內進行治療，視神經細胞的損傷仍能獲得改善甚至逆轉，但到18日後，治療的效果就開始不明顯。由於視神經炎的早期診斷存在困難，確定視神經炎病人發病的確切時間有一定難度，但不論怎樣，及早治療都是視力改善的重要前提條件。

　　除類固醇外，對一些重癥病例，可以考慮使用免疫抑製劑等藥物，此外在恢復期間，一些維他命類藥物和神經生長因子類藥物亦可以考慮使用。
　　結語
　　視神經炎病因複雜，診斷比較困難，而且可能對視力造成永久影響。但若及早發現并接受適當治療，不但可能能獲得較好的視力恢復效果，還可減低出現後遺癥的機會。如出現懷疑視神經炎癥狀，應該及時找醫生診治，以免延誤治療時機。

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青光眼手術治療新趨勢療效

　　青光眼是一種慢性視神經病變，可導致不可逆的視野損害，最終致盲。因早期青光眼視野損害由周邊開始，病人在患病初期難以覺察病癥，一般在晚期才發覺視力減退，因此青光眼又被稱為“視力小偷”。

　　青光眼如何診斷與監測
　　青光眼診斷和監察的主要指標包括︰（1）視力﹑（2）視野﹑（3）眼內壓（Intraocular Pressure，簡稱IOP）﹑（4）視神經的視杯與視盤比例（Cup-Disc Ratio，簡稱CDR）及（5）視網膜神經纖維層（Retinal Nerve Fiber Layer，簡稱RNFL）。前兩者主要量度眼睛功能上的損傷，而後兩者則檢測眼睛的結構性損傷，由於結構性損傷有可能比功能性損傷早出現，CDR及RNFL檢查有助早期青光眼的發現與診斷，CDR愈高，患上青光眼的風險也愈高；而以光學相幹斷層掃瞄儀（Optical Coherence Tomography，簡稱OCT）量度RNFL得出的數據也有別於主觀的視野改變檢查，能客觀﹑定量及精確地監察青光眼的病情與療效，因此，RNFL的厚度是診斷青光眼的重要指標之一。定期的眼科檢查對監測青光眼十分重要，能有效避免嚴重及永久性的視覺損傷。
　　青光眼的治療
　　治療青光眼主要的目的是要保護及保持病人餘下的視神經組織及其功能，把眼壓一直控制在合適的目標眼壓範圍之內，促進視神經表面微血管的循環，減少視神經進一步的損害，並把視力功能穩定下來。青光眼的治療可以大致分為藥物、激光、及手術。傳統治療青光眼的第一線治療方法以藥物為主，用於治療青光眼的藥物種類繁多，主要功能是減少房水生產或增加房水排出，另外也有藥物可以同時減少房水生產和增加房水排出，從以降低眼球壓力。青光眼藥物如可有效控制眼壓，病人則需要長期甚至終生使用。如藥物不能控制青光眼的病情，病人眼壓偏高，或眼壓已在達到目標眼壓，但視神經萎縮持續，視野不斷收窄， 醫生會考慮為病人做手術，降低眼壓。

　　有研究提出青光眼一經診斷即行手術也可考慮
　　治療青光眼的藥物種類繁多，值得註意的是，有些滴眼藥可通過局部吸收，引起全身性副作用，因此治療青光眼使用滴眼藥要特別慎重，特別是青光眼患者同時患某些疾病時更應註意。利用藥物控制青光眼的效果還取決於病人的配合度。統計顯示，約40﹪青光眼患者，使用兩種以上的眼藥治療，普遍配合度不佳，使青光眼控制挑戰很大。長期使用青光眼滴眼藥，每天次數頻繁，使得病人的生活質素大大下降。 此外，有研究表明，長期使用抗青光眼藥物，易引起結膜組織的過敏性及毒性反應，主要因滴眼液中的有效藥物成分，輔助成分，甚至滴眼液中的防腐劑均可導致結膜組織細胞的損傷（圖一），為日後藥物治療失敗後再做手術增加手術失敗的風險。因此有醫生提出如果在青光眼一旦明確診斷，即行青光眼手術，既可減少因病人對藥物的依從性不佳而導致治療延誤，也可提高病人的生活質素 。
　　常用的青光眼手术-小梁切除术
　　青光眼小梁切除術是在角膜緣建立一條新的眼外引流通道，將房水由前房引流至球結膜下由周圍組織吸收。鞏膜瓣覆蓋引流口，限制房水過多流出，在一定程度上減少術後低眼壓淺前房以及伴隨而來的併發症（圖二）。
　　小梁切除術的優點與併發症
　　優點：小梁切除術應用廣泛，可以適用於所有需要做眼外濾過術的青光眼；控制眼壓的效果較好，眼壓控制率在75%。小梁切除手術靈活性較高，小梁切除的大小可以由醫生控制，以達到不同的治療效果。
　　手術併發症：手術可能會產生一些併發症，較為常見的是鞏膜瓣及周圍瘢痕化形成，阻塞房水通道，使手術失敗；手術需要切通眼球壁進入眼前房，這樣手術後可能出現過度引流導致淺前房或無前房，脈絡膜上腔出血及視網膜脫離等。其他的併發症包括白內障，鞏膜瓣的炎症反應，甚至並發眼內炎導致失明。

　　改良版小梁切除術-分步手術
　　小梁切除手術後最常見的併發症是房水流出過多，鞏膜瓣封閉不嚴密，引起低眼壓，淺前房或無前房、脈絡膜脫離，黃斑病變等，對視力損傷很大。淺前房又使眼內炎症加重，後期又會因手術的炎症反應，導致濾過泡瘢痕的形成，使手術失敗。采用分步手術的方法是在手術縫合鞏膜瓣時先將縫線拉緊，術後4-7日後再用采用激光的方法拆除縫線（圖三），這種分步手術的方法可有效減少術後的眼壓過低的情況，從而大大減少了因眼壓降低過度而損傷視力的風險。
　　青光眼治療，可能並無一勞永逸的方法，遵從醫囑，定期追蹤，制定最佳的治療方案，才能使青光眼獲得有效控制。過去，青光眼一直被認為“無藥可救”，許多病人盡管接受了治療，但最終仍然失明。這其中可能有很多病人是患有正常眼壓性的青光眼，目標眼壓制定有誤，因此病情一直在進展。隨著對正常眼壓性青光眼這一新概念的正確認識，制定合理的目標眼壓，很多失明是可以有效預防的。

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青光眼閥手術治療頑固性青光眼效果好

　　青光眼是主要致盲眼病之一，可以對視功能造成不可逆轉的損害，臨床上有部分青光眼病人對常規的青光眼治療方法反應較差，這類青光眼稱為「頑固性青光眼」 （Refractory Glaucoma） 。而青光眼閥 （Glaucoma Implant） 植入手術 （圖1） 的發展使得「頑固性青光眼」的療效明顯提高。

　　青光眼閥 （圖2） ，是青光眼引流裝置 （Glaucoma Drainage Device，GDD） 的一種，通過手術在前房內植入引流管連接一個位於結膜下的引流閥及引流板，藉此將房水引流到結膜下，從而達到減低眼壓的目的。這一手術為頑固性青光眼提供了一種常規治療以外的治療方式，作為對常規治療的輔助，提升了頑固性青光眼的治療效果。本期內容將會給大家詳細介紹這一特別的青光眼治療裝置。
　　青光眼閥的發展歷史
　　青光眼閥是設計在前房和結膜下間隙之間通過引流保持裝置，作用是開闢一個新的房水引流途徑來減低眼壓。目前使用的青光眼閥是單向引流閥，裝有壓力感受器，當眼壓達到一定水平時閥門會打開，房水流出；而當眼內壓降低到一定水平時閥門會關閉，儘量使得眼內壓保持穩定在目標眼壓範圍內，從而避免眼壓波動對視神經的影響。自1906年開始，醫生們就不斷嘗試在前房內植入引流裝置來減低眼壓以治療頑固性青光眼，但因治療效果欠佳而一直未能廣泛應用。直至1969年Molteno醫生發明了？前房引流系統，這類裝置的發展開始取得突破。Molteno醫生在前房內植入一條丙烯酸短膠管，并將之連接到結膜下的引流板上來引流房水，但在初期，手術很多時候效果不佳。在1973年，Molteno醫生對裝置進行改良，使用較長的硅膠導管接駁到直徑9-10mm的引流板上，這一裝置被命名為「Molteno導管」，而現時所使用的青光眼閥裝置設計都是基於Molteno導管的這一設計理念。隨著科技的不斷發展，青光眼閥技術日趨成熟，目前最新的可調節青光眼閥，可以根據不同的病情需要調節眼壓。

　　何時需要做青光眼閥手術？
　　當使用藥物或者激光治療青光眼效果不佳，或者病人眼睛的條件不適合進行上述治療時，可以考慮青光眼過濾手術，建立房水引流的新通道來控制眼壓。而青光眼閥手術則是應用於青光眼過濾手術失敗的病人，或者經醫生評估預計常規青光眼手術失敗率高的病人，例如新生血管性青光眼，外傷性青光眼，頑固性兒童青光眼，虹膜角膜內皮綜合征引致的青光眼等。
　　由於青光眼閥手術需要在前房內放置引流管，有機會影響角膜內皮，對於角膜內皮功能不佳的病人，若需要進行青光眼閥手術，需要慎重考慮。
　　青光眼閥手術詳解
　　青光眼閥手術屬於複雜手術，可以合作的病人可以在眼睛附近打針麻醉以進行手術，若無法配合或者兒童，則需要使用全身麻醉。醫生會在眼睛的側上方做結膜切口，將引流閥和引流板縫合固定在鞏膜上，然後選定引流管植入位置，在角膜邊緣做一個小切口，將修剪過後長度合適的引流管從切口中伸入，注水證實引流暢通之後縫合固定。病人手術完成，引流裝置就可以馬上開始工作。
　　青光眼引流裝置除了帶閥的引流板裝置 （Valve Implant） 外，還有另一種不帶閥的引流板 （Non-valve Implant） 。這類引流板手術時需要將引流管暫時扎住，直到術後眼壓穩定之後，再行將結扎引流管的縫線用激光打斷，開通引流。這一裝置可降低術後過度引流的風險，但就需要等候一段時間來獲得平穩的眼壓。
　　由於青光眼閥手術後，引流板表面可能發生纖維增生，影響引流效果，因此很多時候手術中會同時使用抗代謝藥物，包括絲裂霉素C （Mitomycin C） ，5－氟尿嘧啶 （5-fluorouracil） ，以抑制瘢痕組織增生。但最新研究發現抗代謝藥物減少術後瘢痕的形成的成效尚不肯定，進一步的結果仍有待驗證。但要注意的是，由於藥物自身存在抑制細胞生長的性質，也有機會引致併發症，例如角膜上皮損傷，術後濾過出口部位結膜過薄等。

　　青光眼閥的術後護理及併發症
　　青光眼閥手術後，眼壓未必會馬上下降到目標眼壓，很多時候病人會經歷一段時間的眼壓波動 （包括低眼壓期和高眼壓期） 。這是因為引流板表面的纖維化會經歷一個「過度纖維化」（Over-fibrosis） 的過程，纖維膜逐漸成熟由薄變厚，眼壓可能會升高，最後因過度成熟而透水性增加而眼壓逐漸下降。這種波動有機會維持數月，期間可能需要附加適用藥物輔助調節眼壓，直至眼壓穩定。而手術併發症包括過度引流導致眼壓過低、引流不足導致眼壓高，引流板附件結膜纖維增生阻塞，導管移位或外露及導管內口阻塞等。因此，進行青光眼閥手術之後，病人要做好需要長時間的細心護理和定時覆診的準備。
　　結語
　　青光眼可以嚴重損傷視功能，需要積極治療。但部份病人對常規治療 （包括藥物、激光及濾過手術） 反應較差，這些病人可以考慮通過青光眼閥手術來控制眼壓。而青光眼閥手術亦存在併發症，並不是所有病人都適合這一手術，如果有需要，可以向眼科醫生諮詢。

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淚囊鼻腔吻合手術治療淚道阻塞

　　正常人的眼睛表面会有一層薄而透明的淚液層幫助潤滑眼睛表面，並帶走眼球表面的廢物。一般情況下，50%的淚水會揮發，其餘的50%會經由淚道排出到鼻腔。而「溢淚症」（epiphora）的病人淚腺不斷分泌的淚水不能暢順排出就會導致淚水過度堆積，使眼睛看起來水汪汪的症狀，近年來，內視鏡下的淚囊鼻腔吻合手術（Endoscopic DCR）治療因淚道阻塞引起的“淚眼汪汪”漸成國際趨勢 （圖1）。

　　淚水過多的原因
　　淚水過多，有時甚至流到臉頰，病人需要不停抹走過多的淚水，造成生活上的困擾。長此以往，還會使得眼睛結膜及周圍皮膚發紅，粗糙。另外，也可以引起細菌感染，導致淚囊發炎（圖2），感染甚至會擴散至腦部，需要份外重視。導致淚水過多的原因有很多，包括：
　　一、淚水產生過多（Lacrimation）
　　1.神經反射性（如強光刺激、情緒激動、打呵欠等）
　　2.眼睛疾病，例如感染發炎或過敏（角膜炎、虹膜炎、結膜炎）等
　　3.眼睛表面有異物的刺激 （角膜異物、倒睫毛、結膜結石等）
　　4.乾眼引致的反射性淚水大量分泌： 例如長時間用眼（如長時間閱讀、駕駛、注視電腦螢幕等）要注意的是，一些乾眼癥的病人，會有乾澀感及間歇性淚水過多徵狀，這是因為淚水太少，無法維持眼睛正常的濕潤，反而引起反射性分泌大量淚水，尤其是中年女性，常會出現淚水過多的徵狀，要注意鑒別。
　　二、淚水排出受阻或排出功能不良使得淚水增多出現溢淚（Epiphora）
　　淚道泵功能不良會導致淚水排出不暢順而淚水過多，一些眼病例如眼瞼構造或功能異常（腫瘤、眼皮鬆弛老化、眼皮內翻或外翻）等都是可能的原因。而淚道阻塞的原因可分為先天性或後天性因素，阻塞的位置可以出現於淚小管開口、淚小管、淚囊或鼻淚管。

　　1.先天性的淚道阻塞：嬰兒未出生時，鼻淚管近鼻腔的開口處有一層薄膜，通常在出生前後會自然破裂，但有些嬰兒這層膜可能比較厚，或因為一些其他原因並未在出生後破裂，這樣就會導致淚道阻塞而出現淚水過多的徵狀。這是一歲以下的嬰兒最常見的溢淚原因，約有百分之五的足月嬰兒有這種問題發生。另外，某些先天性的淚道畸形也是導致淚道阻塞的可能原因。
　　2. 後天性的淚道阻塞：淚道某個部位發生炎癥，會導致淚道組織的腫脹或者炎癥後殘留的增生膜，從而阻塞淚道，引起淚水過多。另外，鄰近組織的炎癥例如肥厚性鼻炎、鼻息肉等也會導致淚水排出的障礙，令淚水增多。同時，外傷導致的淚道裂傷，淚道的腫瘤都是淚道阻塞的可能原因。
　　淚水過多的治療和手術
　　淚水過多的治療需要針對不同的病因，眼睛的炎癥需要藥物治療，而由異物引起的淚水過多則應移除異物。由眼瞼問題導致的淚水過多，需要矯正眼瞼異常的構造，如果有眼瞼內翻或外翻的問題可以做矯正手術，眼瞼腫瘤做切除手術等。
　　按摩法（Hydrostatic massage）對先天性的淚管阻塞效果不錯
　　而治療淚道阻塞引起的淚水過多，也有多種方法。對於患有先天性鼻淚管阻塞的嬰兒，一歲以前不需要做手術，因為70%以上的先天性鼻淚管阻塞會自然打通。可以先嘗試按摩法（Hydrostatic massage），用食指壓住淚囊處，將淚囊內貯積的分泌物壓出，再滴入抗生素滴眼液，五分鐘後，再按壓住上下眼瞼的鼻側交接處，即封閉住上下淚小管開口及淚小管（見圖2 A & B），然後向內再順著鼻樑往下滑，藉著擠壓，升高淚囊內的水壓，幫助打通薄膜；這種治療法需要家長耐心的配合，一天按摩三至四次，每次十至二十下。使用這種方法將薄膜打通的成功率高達90%。有不少病童到一歲時這種薄膜也可以自行打通，無需手術。但如果常常造成發炎，甚或引起嚴重的淚囊炎，也可考慮在全身麻醉下，用通條來打通薄膜，使得淚道暢通（淚道沖洗和探通術，Syringing and Probing）。但是採取此種方法的時間選擇在國際上仍沒有明確的金標準。如上述方法均無法打通淚道，則可以考慮使用淚道球囊擴張術（Balloon dacryoplasty）或矽膠導管植入（silicone tube intubation）來打通並擴大鼻淚管，或者採用淚囊鼻腔吻合手術（Dacryocystorhinostomy, DCR）製造一個新的淚水流出通道，是眼淚直接流入鼻腔。

　　淚小管開口及淚小管阻塞的治療
　　針對後天性的淚道阻塞，在確定炎癥消退並已穩定的前提下，淚小管狹窄可以採用探針通淚道，使得淚道擴張以及去除引致阻塞的膜組織而恢復排出通道的暢通。在部份阻塞的情況下，淚小點（參考圖一所示部位）狹窄或閉塞（punctum stenosis/atresia）可用手術的方法稍微將開口擴大或打開。如果淚小管和鼻淚管（參考圖一所示部位）阻塞可以放置矽膠管或球囊擴張術治療。如果是鼻淚管處完全阻塞，就只能做人造通道讓淚水有新的流出路徑，即淚囊鼻腔吻合手術（Dacryocystorhinostomy, DCR），不經由鼻淚管，直接將淚囊眼眶骨與鼻腔打通，做一個人工造口，讓淚液直接流入鼻腔。
　　淚小管開口及淚小管阻塞的治療
　　針對後天性的淚道阻塞，在確定炎癥消退並已穩定的前提下，淚小管狹窄可以採用探針通淚道，使得淚道擴張以及去除引致阻塞的膜組織而恢復排出通道的暢通。在部份阻塞的情況下，淚小點（參考圖一所示部位）狹窄或閉塞（punctum stenosis/atresia）可用手術的方法稍微將開口擴大或打開。如果淚小管和鼻淚管（參考圖一所示部位）阻塞可以放置矽膠管或球囊擴張術治療。如果是鼻淚管處完全阻塞，就只能做人造通道讓淚水有新的流出路徑，即淚囊鼻腔吻合手術（Dacryocystorhinostomy, DCR），不經由鼻淚管，直接將淚囊眼眶骨與鼻腔打通，做一個人工造口，讓淚液直接流入鼻腔。
　　內視鏡下的淚囊鼻腔吻合手術（Endoscopic DCR）漸成國際趨勢
　　傳統淚囊鼻腔吻合手術是在眼睛內鼻側皮膚會有一個約1.5-2公分的傷口，但是會有明顯的疤痕，手術多數於全身麻醉下進行，大多數患者聽完便心生畏懼，寧可繼續忍受眼淚過多的癥狀。但當今最新式的手術方法是在內窺鏡輔助下，改從鼻子內部執行直接將淚囊與鼻腔打通，做一個永久性的通道（Endoscopic DCR）（圖示3 & 4），並放置人工矽質淚管維持通道，術後約3個月再取出。外觀皮膚沒有傷口，且手術可在局部麻醉下施行，成功率超過90% 。對於傳統手術後淚管再阻塞的病人，也可藉由內視鏡進行第二次鼻淚管重建手術。兒童先天性淚道阻塞在排除了淚道發育異常及鼻腔畸形後，也可行內窺鏡下的DCR。但值得注意的是，在接受內窺鏡下的淚囊鼻腔吻合手術前必須需接受詳細的鼻腔內檢查，以排除鼻骨畸形或鼻內腫物等可能導致手術失敗的因素。
　　結語
　　“眼淚汪汪”的原因有很多，治療需要針對不同的原因對癥下藥。先進的內窺鏡下的鼻腔淚囊吻合術可以從根本上解決淚道阻塞的問題，且無疤痕問題的困擾。

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及時治療兒童弱視

　　弱視（Amblyopia），俗稱懶惰眼（Lazy eye），是指最佳的矯正視力 （Best Corrected Visual Acuity） 低於正常，但眼睛及視覺系統卻沒有引致視力下降的毛病。人類的視力發育，並非一生下來就能擁有如正常成人般1.0 之視力。剛出生的嬰兒，雖然眼睛在外觀上看起來和成人沒有太大的不同，但是視力其實很弱。正常的初生嬰兒眼球比成人小，六個月的嬰兒眼球只有成人的2/3大，影像會成形在視網膜之後，即遠視。隨着眼球的成長，遠視的度數便會減少。視力在一至二歲時期發育最快，至四、五歲時可達到高峰。

　　在視力發育的過程中，眼睛與視覺中樞需要接受適度的光線與視覺刺激，才能發育完整。當光線投射入眼睛後，經過角膜、前房水、晶體、玻璃體等屈光介質，最終聚焦在視網膜上形成清晰的影像，再經過視神經的傳導，至腦部視覺中樞。在這一段發育時期，如果光線進入眼球並在視網膜上聚焦的過程受到干擾，即會影響對大腦正常的視覺刺激，形成視力發育的障礙，即造成弱視。
　　弱視產生的常見原因
　　弱視產生的原因一般認為是是由於兒童在成長期間，大腦的視覺中樞未能正常發育，在長期沒有接受到足夠刺激的情況下，大腦最終放棄了該部份的視力功能，結果令視力較差，形成弱視。弱視某種程度上是源自大腦發育的停滯，但若在大腦視覺中樞發育期過後（約9-12 歲）才發現患有弱視，錯過了最佳治療時機，要復原便十分困難。造成弱視的常見原因如下（圖二）：

　　1. 屈光性弱視 （Refractive Amblyopia）：通常是兩眼都有高度遠視、近視或散光，看東西都朦朦的，會造成視網膜的影像模糊，大腦沒有收到清晰的訊息，影響了視覺的發育。患有遠視的病童較近視更容易形成弱視，原因在於孩童時期的近距離活動偏多，即便是中度近視，只要將物體拿近些就可在視網膜上映出清晰影像，然而遠視者在看遠時眼睛須作調節方能看清楚，看近時更須做大輻度的調節。
　　2.  斜視性弱視 （Strabismus Amblyopia）：兩個眼球肌肉不能協調運作，造成兩眼視線不平行，或看東西時，兩眼的視線無法同時落在要看的目標上。初始，看東西時會產生複視及視覺混淆，大腦會自發地抑制斜視眼的視覺發育，以減輕視覺干擾。斜視眼的視覺發育被抑制，即導致弱視。
　　3. 屈光不等視性弱視Anisometropic Amblyopia （鴛鴦眼：兩眼屈光度數相差太大）： 兩眼的度數差異很大，外界景物在兩眼所成像的大小不等，屈光度較高的一眼成像大而模糊，引起二眼融合反射刺激不足，導致大腦只能抑制屈光度數較大眼睛的物象，日久遂發生弱視。
　　4. 形覺剝奪性弱視 （Sensory Deprivation）：眼球屈光介質混濁或者不透明，如在嬰幼兒時期，由於先天性白內障、角膜白斑、上瞼下垂遮蓋瞳孔，視網膜玻璃體病變等使光刺激不能正常進入眼內，剝奪了該眼視網膜接受正常光刺激，使得處於發育階段的大腦視覺中樞刺激不足，造成發育不良或停滯而產生弱視。

　　弱視之治療
　　治療弱視之前，首先應接受全面詳細的兒童眼科檢查，以確定是屬於那一類型的弱視，針對病因作有效治療。？？？
　　針對屈光不正（高度遠視、高度近視和高度散光）造成的弱視，可以采用配戴眼鏡矯正病童的屈光不正情況。配戴眼鏡調整焦距之後，視物清楚，視力便可提高。若是因斜視或兩眼不等視造成的弱視，通常是單眼弱視。治療的方法是先依屈光需要佩戴度數合適的眼鏡調整焦距之後，將視力好的一眼遮蓋，強迫使用弱視的眼睛去看，即“鋤強扶弱法”，以刺激視力較差的眼睛視神經發育。有些病童因对”遮眼”的治疗方法抵触，也可考慮將健康眼利用藥物或鏡片使之視力不清，增加視力較差的眼睛的使用，進而促進其視力提高。針對剝奪性弱視，則必須先去除造成視覺剝奪之原因。例如先天性的白內障或眼瞼下垂引起的弱視，必須先以手術的方法摘除白內障或矯正眼瞼下垂，使光線能正確地聚焦在網膜上，刺激視力的發育。
　　弱視治療之最新進展-針灸輔助治療弱視
　　採用傳統的「遮眼法」，視力好的眼睛被遮擋，日常生活在一定程度上受到限制。由於病童需要佩戴“海盜眼罩”，常常遭到同伴的取笑而不願意配合治療，繼而影響了治療的效果。2006至2009年期間，中文大學眼科及視學科學學系及中文大學汕頭國際眼科中心聯合進行了兩項臨床研究， 為171名弱視兒童提供針灸作為輔助治療弱视的方法；研究將病人分成兩組，一組3至6歲，另一組7至12歲，分別以針灸作為輔助治療或另類弱視療法。結果顯示：
　　對3-6歲組，針灸作為輔助弱視治療能提升整體治療效果︰
　　（1） 針灸使患者視力比無針灸患者額外增加1行，即~17%的額外視力提升空間；
　　（2） 針灸使治癒率從單純戴鏡的14.6%提升至戴鏡加針灸的57.5%；
　　（3） 療效能持續，經久而未見弱視反彈。
　　對7-12歲組，針灸治療較遮眼效果為佳︰
　　（1） 針灸使視力較遮眼有多6%的提升空間；
　　（2） 針灸使治癒率從戴鏡加遮眼的30%提升至戴鏡加針灸的42.1%。
　　此研究先後發表於兩份國際眼科醫學雜誌 。
　　除此之外，國際上亦有人提議使用Levodopa藥物 （用以治療柏金遜症，副作用較多）、知覺學習 （Perceptual Learning）、重複進行透顱磁刺激 （Transcranial Magnetic Stimulation），以及虛擬實境電腦遊戲視覺訓練 （Visual  Training through Virtual Reality Computer Games）等以醫治弱視，但其成效仍有待進一步研究。
　　結語
　　兒童弱視治療的關鍵在於盡早發現並給予及時正確的治療。一般建議足 3 歲時做一次視力保健檢查，入幼稚園後，每半至一年要找眼科專科醫生或驗光師做視力檢查。如果發現有任何的眼睛異常，更應立即求診。早期診斷與正確的治療是弱視治療成功的重要因素。對12歲以下的兒童而言，以針灸輔助治療弱視，患者的視力恢復得更快，同時亦有可能免去遮眼的尷尬及麻煩。「儘早診斷，儘早治療」，方能避免給孩子造成終身遺憾。

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Eylea: 阿柏西普--治療老年黃斑退化更有效

　　黃斑部是位於視網膜中心的一個區域，是視覺最敏銳的部位。一旦有病變或損傷，視力會急速減退，眼睛看到的影像的中心會變暗或扭曲，給日常生活帶來極大困擾，嚴重時甚至失明。

　　在已發展國家和香港，老年黃斑退化（Age-related Macular Degeneration，AMD）已經取代白內障和青光眼，成為老年人頭號的致盲原因。老年黃斑退化通常破壞中央視力，早期病人癥狀多數不明顯，而到晚期中央視力被破壞，就可能出現中央視力明顯下降。有兩種不同類型的AMD：乾性/非出血性老年黃斑退化：有小型黃色沈積物，被稱為玻璃體疣（drusen），會在黃斑區的視網膜色素層下積聚起來。表現為較輕的視力破壞及較好的預後，有90%的AMD病人患有幹性黃斑退化；濕性老年黃斑退化：新的血管在黃斑部內的區域開始增長，由於多數合併黃斑區域的出血、滲出，可導致中央視力在很短的時間內受到損害。雖然這種類型的AMD只會影響大約10％的患者，但有90％會造成與AMD有關的嚴重視力喪失。
　　根據最新的研究顯示，在50歲及以上的中國人群中，早期老年黃斑退化的患病率與白種人相若；但是，中國人中的濕性老年黃斑退化居然比明顯比西方人更多。另外有一種息肉狀脈絡膜血管病變（Polypoidal Choroidal Vasculopathy， PCV），是一種好發在黑人及亞洲人的特殊形態的濕性老年黃斑退化，經常造成反復性的視網膜下出血甚至玻璃體出血，對視力的損傷更為嚴重。

　　老年黃斑退化的治療
　　乾性老年黃斑退化目前並無較積極的治療方式。主要以生活型態的改變及飲食的補充為主。戒煙（包括避開二手煙）是最重要的預防工作。其他如血壓、血糖，血脂皆要控制良好。在強光下應戴太陽眼鏡以避免紫外線對眼睛的損傷。另外，有研究表明，如一隻眼患有嚴重的黃斑退化，口服一些營養補充劑，包括多種微量元素及維他命類等，可延緩另一隻眼患上黃斑退化的風險。
　　濕性老年黃斑退化治療挑戰很大。研究顯示應用光動力治療可有效阻止嚴重的視力喪失，然而長期治療效果欠理想。相對地，玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數（Ranibizumab或Lucentis? ，樂明睛和Bevacizumab或Avastin?，癌思停）藥物則可以有效穩定病情，甚或提升視力。兩項國際大型研究（MARINA 和ANCHOR研究）顯示，超過90%的接受玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因數（anti-VEGF）藥物治療的患者視力趨於穩定。
　　但是，眼內注射anti-VEGF藥物依然存在一定的風險。其一，需要反復每月注射以便維持療效，這將導致較高的治療費用，並增加了病人的心理負擔；其二，注射屬於入侵性治療，極少數病人會出現嚴重眼內併發癥如眼內炎和視網膜脫落等的風險，而如果注射次數增多則出現併發癥的風險也相應提高。

　　治療新藥面世可能帶來新的選擇
　　針對老年黃斑退化的新藥研發一直是國際眼科的尖新領域，目的是研發療效更好，維持治療效果更長，風險更低的新藥。2011年，美國食品藥品監督管理局批準了一種新的anti-VEGF藥物（EYLEA? ，aflibercept），用於治療濕性老年黃斑退化。
　　Eylea又叫做VEGF Trap-Eye，是一種新型玻璃體內注射用VEGF抑制劑，是一種重組融合蛋白，由人血管內皮細胞生長因數（VEGF）受體1和2的胞外區與人免疫球蛋白G1的可結晶片段融合而成。Eylea作為VEGF家族各成員（包括VEGF-A）及胎盤生長因數（PIGF）的一種可溶性誘餌受體發揮作用，與這些因數具有極高的親和力，從而抑制這些因數與同源VEGF受體的結合，因此Eylea可抑制異常的血管生成及滲漏。
　　玻璃體腔注射Eylea的安全性和療效已在2項針對濕性AMD患者的隨機、多中心、雙盲、陽性對照研究中得到了評估。其結果表明，與治療濕性黃斑退化的常用方法相比，即每個月注射anti-VEGF藥物，玻璃體注射Eylea，前三個月採用每月注射，之後可相隔8個星期注射，在維持或改善視力方面與常用的anti-VEGF藥物療效相若。亦有個別的臨床病例研究報告顯示，使用Eylea，可治癒已經對Lucentis （樂明睛）或Avastin （癌思停）治療效果不佳的病例（圖2）。Eylea比其他anti-VEGF藥物，減少玻璃體內注射次數，降低因注射而帶來的併發癥的風險；減少病人的就診次數以及其經濟負擔，但其長期治療效果及副作用則需要更多的臨床數據。
　　結語：
　　濕性黃斑退化的治療至今在眼科領域仍是一大難題。玻璃體腔內注射anti-VEGF藥物（Lucentis，樂明睛或Avastin癌思停）可以使得濕性黃斑退化趨於穩定甚或改善。最新的anti-VEGF藥物（Eylea）應用於臨床，為老年黃斑退化的治療帶來一個新的選擇，但其是否亦能夠產生更佳的治療效果，則有待進一步的研究來驗證。

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「全層」及「板層」角膜移植手術的區別

　　角膜是一個透明的無血管組織，正因為這樣，角膜移植手術與身體其他器官移植手術相比，排斥率較低，成為高成功率的移植手術之一。傳統的角膜移植手術是全層角膜移植手術（Penetrating Keratoplasty, PKP），需要置換病人的全部角膜組織。板層角膜移植手術（Lamellar Keratoplasty, LKP）無需置換角膜全部的組織，因此減低術后排斥的風險。

　　但時至今日，不少大型的回顧性研究指出，全層角膜移植手術和板層移植手術后視力和屈光度數的改善效果相若，但在術后視力質素方面，全層移植手術可能要稍優于深層前角膜移植手術（Deep Anterior Lamellar Keratoplasty ，DALK）。另外，接受角膜內皮板層移植（Endokeratoplasties）的病人在移植片存活率方面，亦有機會稍遜于全層移植手術。由此看來，全層角膜移植手術仍具有相當的重要性（圖1）。

　　全層角膜移植：應否退位讓賢？
　　傳統的全層角膜移植曾被認為是治療某些角膜疾病的金標準，例如嚴重的錐形角膜等，手術有效安全，手術之后視力恢復良好（圖2）。若是病變涉及全層的角膜，毋庸置疑，應該選擇全層角膜移植手術。現時的討論主要集中在病變只影響前半層或后半層角膜的病例，究竟是板層移植手術還是全層移植手術效果好？
　　若施行全層的角膜 移植，來自捐贈者的角膜內皮會與接受移植病人眼內的其他組織有接觸，而內皮細胞中可能含有免疫因子，因此增加角膜移植術后發生排斥的風險，另外因為需要連續縫線固定所移植的角膜組織，容易導致較高度數的散光。這些都限制使得不少醫生不傾向于選擇全層移植，而是使用板層手術，因為前部板層手術可以保留自身的內皮層，后部板層移植則可以避免縫線，然而，是否板層手術就一定優于全層手術？
　　全層移植手術 vs 深層前角膜移植
　　深層前角膜移植手術主要針對涉及角膜前半層的病變，需要使用特制的環形角膜切割刀，切入約60－80％的角膜厚度，然后通過特別的技術：例如大氣泡分離技術（“Big Bubble” Technique），自切面間的縫隙注入，順利的情況下，角膜的前半層將全部被氣泡分離出來，醫生會取走病變的前半層，然后移植上健康的前半層角膜。盡管DALK的好處是保留了病人的角膜內皮層，減低排斥風險，但是由于受體－供體接合面不平滑 （Host–donor Interface Irregularity ），會導致接合面混濁，可能出現高階球差（Higher Order Aberration），影響手術后視力的質素。此外，DALK手術的難度相當高，尤其是氣泡分離技術，需要一個較長的學習過渡期，這亦限制了DALK手術的普及。

　　反觀全層角膜移植手術，得益于藥物科技的發展，發生排斥的機會比較以往已經減少，加上技術相對容易掌握，手術成功率相對較高，而視力效果亦與DALK相若，近年開始有醫生提出應該重新審視PKP，認為PKP的效果甚至可能優于板層手術。有研究對一組一只眼接受PKP，另一只眼接受DALK的病人進行回顧性的研究 發現，病人其實更傾向于選擇PKP。不過以上的觀點還需要更多大型的臨床數據來進一步證實。
　　全層角膜移植 vs 角膜內皮層移植
　　角膜內皮層移植術是針對因為角膜內皮細胞層功能失常所引起的角膜病變的治療，通過施行局部的內皮細胞層移植來達到治療目的。第一代的內皮細胞移植術DLEK （Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty） 這一手術采用特別的器械，將病變角膜后半層，包括角膜基質組織剪下，置換上供體角膜的后半部份健康組織， 這一手術方式采用手動操作，分離操作本身就容易對內皮細胞產生損傷， 另外亦會出現受體-供體間接合面不夠光滑的問題，由此導致的交界面混濁，往往限制術后視力的恢復。因此會有醫生質疑PKP的內皮細胞生存率可能比DLEK會好，同時亦不存在接合面的問題，而提倡選擇PKP而不是DLEK。
　　不過近年手術技術的發展彌補了第一代手術的不足，現時最新的DSAEK （Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty）手術 與第一代技術相比， 由于角膜的后半層由顯微器械預先切割分離，對接受移植病人的角膜損傷較少，效果相對較好。 醫生會從角膜邊緣的一個約4mm的微小切口中注入供體角膜組織，通過注入氣泡將植入眼內的角膜組織頂壓固定，手術后無需為角膜縫線，所移植的組織會與受體組織貼合（圖3）。
　　受惠于新技術的發展，DSAEK手術能更進一步地改善供體-受體接合面，使得術后視力能更好地恢復。加上有研究數據顯示新一代的內皮層移植手術的內皮細胞3年生存率與PKP并無顯著差別， 因此現時由內皮細胞的問題所造成的角膜病變，現在已經越來越多醫生選擇采用DSAEK手術。但傳統的全層角膜移植術 （PKP） 仍是一個很好的選擇。
　　而角膜移植手術最近還有不少令人鼓舞的新技術面世，包括第三代角膜內皮層移植技術：DMEK（Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty），使用精密器械取得角膜Descement’s膜及粘附其上的單層角膜內皮細胞層，移植片厚度只有約50 μm，能幫助獲得更好的視力效果。另外，人工培植角膜組織（Tissue-engineered Lamellar Cornea ）的研究亦獲得可喜的成果，現時人工培植的角膜已經成功應用于動物模型并獲得良好效果，有研究指出，若能應用于人眼，則可以將一個捐贈的角膜通過培植方法培植出18個可供移植用的角膜組織，而不是捐贈一個角膜只能幫助1-2人復明，這一技術將有望大大緩解目前角膜供應不足的現狀。
　　結語
　　前部板層發生病變需要角膜移植時，由于板層手術 （DALK） 難度高且存在接合面問題，全層角膜移植手術（PKP） 或會是更佳選擇。新的內皮層移植技術 （DSAEK），在內皮細胞生存率和接合面方面都得到改善，估計在將來應該會更廣泛地被使用。而全層角膜移植手術 （PKP） 因能獲得和板層手術相若的手術視力效果，目前仍具是角膜移植手術的重要選擇。現時醫學發展一日千里，期望在不久的將來有更新更好的角膜移植手術面世。

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治療晶體脫位應選擇恰當方法和時機很重要

　　晶體脫位（Ectopia Lentis）可以引致高度數的散光和近視影響視力，若發生在小朋友身上還可能導致弱視。由于遺傳因素、外傷或病變等原因，懸韌帶可能會發生不同程度的缺損或斷裂，引起懸掛力減弱，導致晶體脫位。如果沒有了晶體，病人需要佩戴超過1000度的遠視眼鏡才能看清影像，因此若晶體位置發生異常，會令眼睛的屈光狀態發生明顯改變，病人可能出現高度數的散光或者近視等屈光不正表現，從而影響視力。

　　正常情況下，光線通過位于瞳孔后方的晶體（Lens）聚焦到眼球后面的視網膜上從而形成圖像，而晶體是被很多條從睫狀體上生長出的細小的韌帶（醫學上稱為懸韌帶，Zonules）呈360度圍繞，并懸吊在瞳孔后面的，這種固定方式不僅能使得晶體的中心軸位位置與其軸與視軸幾乎一致，而且可以通過懸韌帶的拉緊和放松調節晶體的調節能力，這樣就能保證光線的準確聚焦。
　　晶體脫位的病因
　　晶體脫位的病因主要有以下幾類：
　　一、單純晶體脫位（Isolated Ectopia Lentis）
　　這一類型的晶體脫位通常無法找到明確的病因，有較明顯的遺傳傾向，常為雙眼對稱性，有時會同時發生瞳孔畸形。引起這類型晶體脫位的懸韌帶發育不良原因目前尚未明確。有研究指出子宮內炎癥、胚胎發育不良而致的睫狀體萎縮等可能與之相關，但確切致病機制不明。
　　二、全身疾病相關的晶體脫位（Ectopia Lentis Associated With Systemic Associations）
　　有幾種全身疾病較常與晶體脫位相關，包括馬凡氏綜合征（Marfan Syndrome），同型脫氨酸尿征（Homocystinuria）和Marchesani綜合征。其中，與全身疾病相關的晶體脫位相對來說較為常見，最常與晶體脫位相關的全身疾病是馬凡氏綜合征，其發病率約為1/20000。馬凡氏綜合征屬于遺傳性眼疾，患者身體的締結組織先天較常人脆弱，令心臟血管、骨骼及眼睛等容易出現病變，例如部份患者會有深近視、晶體移位及視網膜剝落等現象，身材則傾向高瘦，手指瘦而長。
　　三、與眼部疾病相關的晶體脫位（Ectopia Lentis Associated With Eye Abnormalities）
　　一些眼內病變所致的懸韌帶的變性或營養不良，例如深近視或睫狀體發炎等，亦會引起懸韌帶的松弛而牽拉力量不足而發生晶體脫位。另一個常見的原因是過熟白內障，有研究指出當晶體發生的變性會波及晶狀體懸韌帶，加上變重的晶體帶來的日積月累的壓力，都會令懸韌帶發生變性和松弛而導致脫位，而這一種異常，常常會在白內障手術時才被醫生發現，而使得手術難度大大增加。
　　四、其他后天性病因
　　眼外傷尤其眼球鈍挫傷（Blunt Trauma）是后天性的晶體脫位最常見原因。脫位的晶體可以通過瞳孔掉入前房或跌入后方的玻璃體腔內。

　　治療
　　根據引致晶體脫位的懸韌帶松弛程度不同，治療也相應不同（圖2）。懸韌帶的松弛可以分為四級：1. 輕度：少于一個象限（即90度范圍）；2. 中度：1-2個象限；3. 嚴重：2-3個象限；4. 很嚴重：超過3個象限。
　　發生輕度病變時，晶體未必會發生位置的異常，可以考慮使用非手術治療，包括佩戴眼鏡或隱形眼鏡。而病變較嚴重，出現以下情況時，應該考慮手術摘除晶體以進行治療：1.晶體脫位嚴重損害視力，尤其是伴有白內障者；2.晶體脫入前房；3.晶體溶解，繼發青光眼；4.晶體內物質發生滲漏引起過敏性葡萄膜炎；5.瞳孔被脫位的晶體阻滯，引起房水排出不暢順，而致繼發性青光眼，通過保守治療或單純青光眼手術不能降低眼壓；6.晶體混濁妨礙進行視網膜脫離的檢查和手術；7.發生脫位的晶體為過熟期或成熟期白內障。
　　手術方式
　　治療晶體脫位的晶體摘除術與白內障手術十分相似，但要比一般的白內障手術要復雜。因為沒有正常的懸韌帶在手術中進行支持，很多手術步驟無法如正常白內障手術一樣完成，同時發生并發症的風險還可能增高。因此在手術前對病情作出恰當的評估和制定完善的手術計劃對晶體脫位的病人來說，十分重要，醫生在手術前要觀察懸韌帶松弛的程度，晶體的穩定情況等，還要對眼壓和眼底進行詳細的檢查，以便制定手術計劃。
　　手術中若發現懸韌帶的損傷超過1個象限時，可能需要適時手術輔助器械，如囊袋張力環（Capsular Tension Ring）或者改良的囊袋張力環（Modified Capsular Tension Ring）等（圖3）。對于中度至嚴重的病例，可考慮使用由筆者首次提出的兩步手術法（亦稱兩階段法）治療。第一階段手術在CTR輔助下進行晶體摘除以及植入人工晶體（Intraocular Lens，IOL），而1-3個月后進行第二階段手術，用縫線將CTR-IOL復合體縫到鞏膜上進行固定。這一方法操作較易，減少對眼內組織的刺激，不過缺點是需要二次手術。而若病情非常嚴重，就需要用鞏膜縫線固定人工晶體以保證人工晶體的穩定性（圖4）。然而，不管使用何種方法，只要選擇得宜，多能獲得較滿意的治療效果。

　　結語
　　晶體脫位可以引致高度數的散光和近視影響視力，若發生在小朋友身上還可能導致弱視。醫生透過詳細的眼科檢查，一般不難診斷這一疾病，而根據眼疾嚴重程度的不同，治療方法亦不同，只要根據病人情況選擇適宜的手術方法和時機，多能獲得滿意的視力效果。

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针灸--辅助治疗弱视效果好

　　針灸歷史源遠流長，至今已有二千多年歷史，是中醫學中一個十分重要的組成部份，在遠古時期，人們偶然被一些堅硬物體碰觸到身體表面某個部位時，竟意想不到地出現疼痛減輕的現象，於是便開始有意識地用一些尖利物來刺身體某部位，以減輕病痛，達到治療目的。針灸是一項古老而傳統的治療方式，屬於物理性治療，操作非常簡便。當針刺入體表皮膚特定部位（稱之為睮穴），受針者會感覺到酸﹑麻﹑脹痛及瞬間尚可忍受的輕微刺痛（中醫稱之為得氣），以激發﹑調動其自身的調整功能，促使疏通經絡﹑調和氣血﹑平衡陰陽來改善﹑糾正機體紊亂的功能狀態，使之趨於正常，從而達到治療疾病與恢復健康之目的。

　　針灸治療眼疾的理論基礎
　　體表與內臟的聯繫
　　生物進化離不開神經系統，神經系統的作用包括接受、傳導、處理和綜合資訊。從低等的無脊椎動物進化到高等的哺乳動物，都是由神經分佈於相應的體壁同時支配相應的內臟器官。從胚胎學（Embryology）來看，皮膚與中樞系統均來源於外胚層，皮膚神經末稍分佈複雜，並表達多種激素和相關受體，這種特性意味著皮膚與神經內分泌可能存在某種內在聯繫。簡略地說，皮膚有獨立的內分泌系統；毛囊皮脂腺分泌各種細胞活性物質。研究表明，針灸刺激可以引起活性物質的釋放，產生機體多功能系統的調節效應。
　　傳統中醫理論
　　傳統中醫理論認為，健康有賴於維持體內動態「陰陽」平衡。「陰陽」失衡會導致體內「氣」機受阻，引起疾病。針灸可「打通受阻的「氣」機，重建「陰陽」動態平衡，繼而起到治療作用（圖2）。

　　西醫角度
　　從現代西醫的的角度來看，針灸可能的治療機理（Possible Mechanisms）是通過刺激中央神經系統（Stimulate CNS）相關腦部皮層區域（Brain Cortex），從而控製化學物質（Chemical Substance）與荷爾蒙（Hormone）釋放致患病的器官（Treat Diseased Organ）起治療作用。就治療眼疾而言，針灸可能有以下幾方面的作用：（1）刺激和調節視覺傳導通路的活動；（2）促進和改善大腦和眼部的血流，包括脈絡膜血流；（3）免疫調節，和（4）增加視網膜神經生長因數（Nerve Growth Factor）的生産。
　　現時針灸在多個西方國家已備受重視，更開展了多項研究。有研究結果顯示，通過功能性核磁共振（MRI）可以證明中國古老的治療眼病的針灸穴位與西方醫學描述的腦視覺中樞有對應性，當針灸刺激位於足外側與視覺相關的穴位時，功能性核磁共振可以觀察到枕葉視中樞有興奮現象（圖3摘錄自ProcNatlAcadSciUSA.1998;95:2670-2673.）。
　　針灸輔助治療弱視
　　穴位的選取
　　跟據傳統中醫理論來說，針灸治療弱視的基本原理，就是通過激發經氣的調整功能，來調節腑臟的功能狀態。基本治則為補益腎陽、醒腦明目。治療弱視時所選取的五個穴位，其中四個屬於「陽經」（Yang Meridians）（圖4）：

　　（1）頭部眼周的「攢竹穴」
　　（2）小腿下方的「跗陽穴」
　　（3）經外奇穴的「太陽穴」：太陽穴為經外奇穴，是有奇特療效的穴位，它位於面部三叉神經的分支動眼神經節點的附近處，可支配眼部；而攢竹和太陽穴位則是眼病的常用穴。
　　（4）手陽明大腸經的手部虎口上的「合穀穴」：合穀穴位是保健穴，合穀頭面收，也包括眼部。
　　（5）督脈的「百會穴」：百會穴位為督脈，以其頭部的督脈百會穴調理上述針灸作用的陽經四個穴位可能產生的陽經氣過亢，從而以調節全身整體的陰陽平衡。故相對陽氣不足，整合可起到補陽益氣而達身體的陰陽相對動態平衡作用。
　　臨床研究
　　2006至2009年期間，中文大學眼科及視學科學學系及JSIEC聯合進行了兩項臨床研究，為171名弱視兒童提供治療；研究將病人分成兩組，一組3至6歲，另一組7至12歲，分別以針灸作為輔助治療或另類弱視療法。結果顯示：
　　對3-6歲組，針灸作為輔助弱視治療能提升整體治療效果︰
　　（1）針灸使患者視力比無針灸患者額外增加1行，即 ~17% 的額外視力提升空間；
　　（2）針灸使治癒率從單純戴鏡的14.6% 提升至戴鏡加針灸的57.5%；
　　（3）療效能持續，經久而未見視力反彈。
　　對7-12歲組，針灸治療較遮眼效果為佳︰
　　（1）針灸使視力較遮眼有多0.4行（即6%）的提升空間；
　　（2）針灸使治癒率從戴鏡加遮眼的30% 提升至戴鏡加針灸的42.1%。
　　此研究先後發表於兩份國際領先眼科醫學雜誌（見圖1）。針灸輔助治療弱視所得的研究結果不僅為弱視童帶來喜訊，亦為其他眼疾治療帶來重大啟發。中大眼科於2008年邀請趙建浩中醫師來港，開展以針灸治療其它眼疾的研究。有病例顯示，除弱視外，針灸對其它眼疾亦有一定的療效。可使用針灸輔助治療之眼疾主要包括：
　　弱視
　　乾眼症
　　因佩戴隱形眼鏡引致的敏感性結膜炎
　　眼角膜緣幹細胞缺損
　　青光眼虹膜炎
　　黃斑手術後出現的視野盲點
　　眼瞼痙攣
　　針灸的安全性
　　資料充分顯示，針灸總體上是安全的，極少有禁忌症或併發症。將針刺入皮膚是最常見的應用形式，可與皮下或肌肉注射相比較，針灸時產生的痛楚雖然因人而異，但一般來說痛楚輕微，即使3歲兒童亦能接受（圖5）。儘管微乎其微，但針灸還是有潛在的風險存在，如極少數病人因極度緊張和饑餓狀態下會出現暈針。而對有關感染問題，則使用一次性針灸針具以預防感染，嚴格執行消毒和無菌操作。此外，有時可能在拔針後會有微量出血或有皮下瘀腫。對於出血，及時按壓擦拭後即可解決；對於皮下瘀腫，一般6個小時內便可自行消散。
　　1997年11月，美國國立衛生院（National Institutes of Health,NIH）就起源於中國的針刺療法舉行了聽證會並發表了以下聲明：
　　（1）根據目前的資料，對化療引起或手術後發生的噁心嘔吐，針刺肯定有效；對多種痛症的療效也是確切的，包括手術後痛、月經痛、網球肘、纖維性肌炎等等。對戒煙、藥物成癮、中風後遺症、骨關節炎、頭痛、哮喘等也都值得應用。
　　（2）在大多數情況下針刺是有效的，無效者為少數。
　　（3）針刺療法的不良副作用極為少見，是其優點之一。
　　結語
　　西方醫學與傳統中醫看似南轅北轍，但經研究人員多番努力，陸續證實以中西醫學結合醫治某些疾病，可發揮更佳治療效果。對於一些目前難以用常規療法治癒的眼疾，針灸或許能為患者提供另一種治療的途徑。展望在不久的未來，我們可以更深入研究針灸療效的機理，尋求突破，中西合璧，為病人提供適合的療法，達至更佳的治療效果。

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