早產兒視網膜病變需適時治療

　　在香港每年都會有約5-7%急不及待的新生兒在媽媽懷孕足月前出生，正常情況下，胎兒應該在母體中成長至足月（即40周）生產，此時視網膜血管一般可以發育完全，伸展到視網膜邊緣。但如果出生時的懷孕週數較少或者是出生體重較輕，嬰兒就有機會患上早產兒視網膜病變（Retinopathy of Prematurity，簡稱ROP），而若早於懷孕32周就出生的嬰兒風險相對更大。另外，在部份新生兒出生時由於要接受吸入氧氣搶救，而導致體內氧氣濃度過高，亦是令視網膜血管發育發生改變的原因之一。過高的氧氣濃度會使血管收縮及壞死，促使網膜產生細胞因子，誘導不正常新生血管生成，這些新生的血管十分脆弱，容易發生滲出和出血，而導致玻璃體出血和視網膜脫落等併發症，若治療不及時，嚴重時會導致失明（圖1）。

　　一般情況下，出生時的懷孕週数越少或者是出生體重越輕，發生早產兒視網膜病變的機率會越高。有研究指出，出生時懷孕週數在29到30週早產兒的早產兒視網膜病變的發生率約為47%，在28週以下早產兒的早產兒視網膜病變的發生率約為84%；出生體重在1000到1500克早產兒的早產兒視網膜病變的發生率約為46%，在1000克以下的則為80%。而對於「威脅視力的早產兒視網膜病變」（Vision Threatening ROP）----即程度較嚴重，應該及早治療的早產兒視網膜病變，在出生時懷孕週數在29到30週早產兒中發生率約為6%，在28週以下早產兒中，發生率約為29%；出生體重在1000到1500克早產兒約為5%，如果是1000克以下的則為29%。而一般來說，出生時懷孕週數35週以上或出生體重2000克以上的早產兒多數不會發生嚴重的視網膜病變。

　　危險因子
　　早產兒視網膜病變的發生多種原因均有相關。至今確定與之相關的危險因子只有低出生週數及低出生體重。因此，美國兒科醫學會建議出生體重小於1500公克，週數小於32週的早產兒在出生後4~6週時應該聯繫眼科專科醫師進行眼底檢查，以及早發現及治療病變。
　　目前研究報導與早產兒視網膜病變相關危險因子主要包括：血管內皮細胞生長因子（VEGF,Vascular Endothelial Growth Factor）、血液內二氧化碳含量、血液內鐵離子濃度、是否有輸血過、敗血症、早產兒呼吸窘迫症、高濃度氧氣等，然而這些危險因子與病變的發生之間的關係目前都還沒有確定定論。
　　ROP分期
　　早產兒視網膜病變按照疾病的嚴重度不同可以分為五期：
　　（1）第一期（Demarcation Line）：週邊視網膜有血管區域及無血管區域之間有明顯之白色分界線（圖2a）。
　　（2）第二期（Ridge）：分界處視網膜增厚，變成山脊狀隆起（圖2b）。
　　（3）第三期（Ridge With Extra-retinal Neovascularization）：分界處的脊狀隆起增厚，並有不正常的新生血管增生，可能合併中央區域血管的擴張（Plus Sign）（圖2c）。
　　（4）第四期（Retinal Detachment）：視網膜受玻璃體纖維增生的牽引而產生部份之部份視網膜脫落（圖2d）。
　　（5）第五期：視網膜全部脫落，呈漏斗狀。早產兒視網膜病變根據嚴重程度可以分為五期，當發展到第五期，視網膜全部脫落，即使接受治療，效果亦不佳。

　　治療時機
　　一般情況下，程度不嚴重的ROP即使未經治療亦可以自行好轉，若第一次檢查時發現未發生病變但血管未發育完成，則2至3週後再檢查，直到血管發育完成。第一期及第二期病變一般無須治療，只需每兩週覆診即可。
　　若為病變發展到第三期，尤其是靠近視網膜的中央區域處（即後極部）發生病變，則須每週檢查一次以免病情進行迅速，錯失治療時機。至於第三期病變合併有一定範圍的新生血管，再加上後極部血管擴大，就稱為臨界病變（Threshold Disease），此時應該視網膜週邊無血管區進行激光或冷凍治療，目的是將缺氧的視網膜破壞。若治療成功，則在治療後2~3週可看到後極部血管擴張的現象有明顯改善，脊部及新生血管逐漸消退，而視網膜血管亦會逐漸向無血管區發育。由於冷凍治療引起的炎症反應較大，目前大部份第三期病變多選擇在局部麻醉下進行激光治療。此外，最近有大型研究報導，玻璃體內注射抗血管內皮生長因子藥物，對於治療第三期ROP療效良好。總的來說，接受治療後約有75%病人會得到改善，但仍約有25%的病變仍有可能持續惡化到第四期或第五期。
　　若病變進展到第四期，就要考慮眼內玻璃體切割手術，透過將將玻璃體內的纖維增生去除，達至去除玻璃的增生體纖維對視網膜的牽引的目的，使脫落的視網膜恢復貼合，手術成功率大約在60~70%。然而在第五期的病變，由於視網膜增殖性及玻璃體牽引範圍較大，程度嚴重，必須以玻璃體切除治療。手術時一般需要將同時摘除晶體，不過若病變到達第五期，即使手術治療效果亦不佳，視網膜成功貼合的機會率大約為25~50%，而視覺功能方面，則只有10%病人可以達到「可以行動」（Ambulatory Vision）的視力，另外還要面對晶體摘除之後的一系列併發症。
　　因此，對於早產兒視網膜病變，最重要的是及時的篩查，以便及早發現病變，儘早治療。隨著對這一病變認識的增多，目前兒科對於早產兒的搶救和處理都有了相應的調整，例如在允許情況下減少氧氣吸入或降低氧氣濃度等，這些改進也對預防病變的發生助益良多。
　　結語
　　早產兒視網膜症若未能及時發現，儘早治療可能會影響視力甚或有雙眼失明的危險。嬰兒若屬於早產低體重，則應由眼科專科醫師定期追蹤檢查，爭取及早發現病變以便及時治療。除激光治療及手術外，最新的抗血管內皮生長因子治療，效果良好。隨著對早產兒視網膜病變認識的增加，現時發病率已經大大下降，而病人若得到適時治療，多能獲得良好的視力。

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